Download - Proposal Pengajuan Pembangunan
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDIREKTORAT JENDERAL MANAGEMEN PENDIDIKAN DASARDIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASARDepdiknas Gedung E Lantai 17-18, Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270Telepon : (021) 5725641, Faksimili : (021) 5725635, 5725637
BIODATA KEPALA SEKOLAHPENERIMAAN BANTUANREHABILITAS / PEMBANGUANAN RUANG KELAS SDAPBN TAHUN 2013
1. Nama: SUKHEMI,S.Pd,M.M.2. NIP: 19640113 198608 1 0013. Tempat / tgl. Lahir: Brebes, 13 Januari 19644. Pangkat / Golongan: IV A / Pembina5. Jabatan : Kepala Sekolah6. Sekolah: SD N Sigentong 017. Alamat Sekolah: Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kec. Wanasari Kab. Brebes8. No.Telp/Fax. Sekolah: -9. Alamat Rumah: Desa Klampok Kec. Wanasari Kab. Brebes10. No. Telp Rumah: (0283) 617770911. No. HP085742055770
Brebes, 18 Maret 2013
KEPALA SD N SIGENTONG 01KECAMATAN WANASARI
SUKHEMI,S.Pd,M.M.NIP. 19640113 198608 1 001
A. DATA SEKOLAH1. NAMA SD: SD N SIGENTONG 012. NPSN: 203265893. ALAMAT SEKOLAHa. Jalan/kp/dsn*): JL. PG. BANJARATMAb. Desa/Kelurahan: SIGENTONGc. Kecamatan: WANASARId. Kabupaten/Kota:BREBESe. Provinsi: JAWA TENGAHf. Telepon: -g. Faximili: -h. Koordinat: -B. DATA KEPALA SEKOLAH1. NAMA KEPALA SEKOLAH: SUKHEMI,S.Pd,M.M.2. NIP: 19640113 198608 1 0013. PANGKAT / GOL : IV A / PEMBINA4. NO. TELP/HP: (0283) 6177709 / 085742055770C. DATA BANK1. NAMA BANK/CABANG/UNIT:2. NOMOR REKENING:3. ATAS NAMA REKENING:
Brebes, 18 Maret 2013
KEPALA SD N SIGENTONG 01KECAMATAN WANASARI
Catatan :*) coret yang tidak sesuaiForm ini dikumpulkan bersama FCRekening dan rangkap 2
SUKHEMI,S.Pd,M.M.NIP. 19640113 198608 1 001
DATA BASE SD PENERIMA BANTUAN APBN 2013
1. NamaSekolah: SD N SIGENTONG 012. Kategori Sekolah: 3. NSS: 4. Status: Negeri5. NPSN:6. Alamat:Desa: SigentongKecamatan: WanasariKabupaten: BrebesProvinsi: Jawa Tengah7. Tahun didirikan/operasional:8. Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank): Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank): Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank):9. Nama Kepala Sekolah:Nomor NIP:Nomor HP:Alamat Kepala Sekolah:
10. Susunan Komite Sekolah Ketua Komite: Sekretaris: Bendahara: Anggota: 1. 2. 3. 4. 5. 6.11. No. SK Panitia Rehab/RKB:Tanggal SK:12. Susunan TIM Panitia / Pembangunan Ruang Kelas :NONAMA/NIPALAMATJABATANUNSUR DARI
1.PenanggungjawabKepala Sekolah
NIP.
2.Ketua Tim Rehab/RKB
NIP.
3.Sekretaris
NIP.
4.Bendahara
NIP.
5.Penanggungjawab Teknis
NIP.
6.Anggota
Anggota
7.Anggota
Anggota
8.Anggota
13. Daftar Hadir Musyawarah Pembentukan Panitia Rehab/RKB :NONAMAALAMATJABATANUNSUR DARI
1.Penanggungjawab kegiatanKepala Sekolah
2.Ketua Tim Rehab/PembangunanSekolah / Komite *)
3.SekretarisSekolah / Komite *)
4.BendaharaSekolah / Komite *)
5.Penanggungjawab TeknisSekolah / Komite *)
6.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
7.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
8.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
9.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
10.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
11.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
12.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
13.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
14.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
15.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
16.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
17.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
18.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat
14. Daftar Pekerja :NONAMAALAMATUMUR KEAHLIAN
Mandor
Kepala Tukang Kayu
Kepala Tukang Batu
Tukang Kayu
Tukang Kayu
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Batu
Tukang Batu
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Pekerja
Brebes, 18 Maret 2013
KEPALA SD N SIGENTONG 01KECAMATAN WANASARI
Catatan :*) coret yang tidak perlu Mohon semua data dilengkapi
SUKHEMI,S.Pd,M.M.NIP. 19640113 198608 1 001
DENAH / SITEPLAN SEKOLAH
Pemukiman wargaBALAI DESA SIGENTONGKeterangan :Nomor HP KS : 085742055770Arsir ruang yang akan di usulkan rehabilitasi atau yangUntuk lokasi RKB atau yang untuk lokasi perpustakaan
Garis Lintang:Garis Bujur:
KEPALA SD N SIGENTONG 01KECAMATAN WANASARI
SUKHEMI,S.Pd,M.M.NIP. 19640113 198608 1 001
PROFIL SEKOLAH1. Nama Sekolah: SDN Sigentong2. Alamat Sekolah: Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes No. HP :3. Tahun didirikan:4. Tahun Beroperasi:5. Tahun terakhir direhab:6. Status tanah:7. Jumlah Siswa dalam 3(tiga) tahun terakhir :Tahun 2010/2011NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel
PutraPutriTotal
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Tahun 2011/2012NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel
PutraPutriTotal
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Tahun 2012/2013NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel
PutraPutriTotal
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
8. Jumlah Rombongan Belajar:Kelas I:Kelas II:Kelas III:Kelas IV:Kelas V:Kelas VI:9. Data Ruang Kelas:Kelas I1 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas II2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas III2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas IV2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas V2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas VI2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)
10. Data Bangunan /Ruang Lainnya :1. Perpustakaandengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)2. Kamar Mandi / WCdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)3. Kantordengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)4. Ruang UKSdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)5. Rumah Dinasdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)11. Data Guru :a. Jumlah Guru Keseluruhanb. Guru Tetap Karyawan: Orangc. Guru Tidak Tetap: Orangd. Guru PNS yang Dipekerjakan: Orange. Guru Bantu: Orangf. Staff Tata Usaha: Orangg. Karya Bakti: Orang12. Data Perkembangan Siswa:No.DataJuni 2010Juni 2011Juni 2012
1.APK Kecamatan%%%
2.Tingkat Drop Out%%%
3.Tingkat Mengulang Kelas I dan II%%%
4.Tingkat Mengulang Kelas I dan II%%%
5.Tingkat Mengulang%%%
6.Tingkat Kelulusan%%%
13. Data Buku:NoNama BukuJumlahTahun PengadaanKondisi
BaikRusak
1.B. Indonesia
2.PKn
3.Matematika
4.IPA
5.IPS
14. Data Alat Bantu Belajar:NoNama Alat BantuJumlahTahun PengadaanKondisi
BaikRusak
1.Peta
2.KTT IPA
3.Kerangka Manusia
4.Gambar Panca Indera
5.Globe
6.Tematik
7.Bangun Datar / Ruang
15. Sumber air bersih: Sumur/PDAM/lainnya*)16. Dana ops & perawatan: cukup/kurang*)17. Bukti kepemilikan lahan: BOS/Komite/Bntuan/..*)18. Nama Bank/Cabangan/Unit: ada/tidak ada*)19. Nomor Rekening Bank:20. Alat Nama Rekening:21. Foto Existing gedung/lahan yang diusulkan (dicetak berwarna)
Catatan :*) coret yang tidak sesuaiForm Profil Sekolah ini diketik ulang, sesuai sekolah masing-masingKepala SDN Sigentong 01Kecamatan WanasariSukhemi,S.Pd.MM.NIP. 19640113 198608 1 001MengetahuiKomite SDN Sigentong 01Buchori
DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH
a. Ruang Kelas ke-1
b. Ruang Kelas ke-2
c. Ruang Kelas ke-3
Tahun 2010/2011NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel
PutraPutriTotal
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Tahun 2011/2012NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel
PutraPutriTotal
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
2. Data Ruang Kelas SDNama RuangJumlahUkuran (m)Jumlah RombelKondisi fisik ruang *)
Ruang Kelas 1 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 2Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 3Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 4Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 5Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 6Baik/sedang/rusak
R. Perpustakaan SDBaik/sedang/rusak
Ruang Kepala SDBaik/sedang/rusak
Ruang Kerja GuruBaik/sedang/rusak
Ruang Tata UsahaBaik/sedang/rusak
Ruang UKSBaik/sedang/rusak
Dapur Baik/sedang/rusak
GudangBaik/sedang/rusak
KM/WC GuruBaik/sedang/rusak
KM/WC AnakBaik/sedang/rusak
LainnyaBaik/sedang/rusak
*) coret yang tidak perlu
Informasi tambahan (jika diperlukan)
Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkanTempat:Tanggal:
Mengetahui,Kepala SD Sigentong 01Petugas Pendataan
Sukhemi,S.Pd.MM.NIP. 19640113 198608 1 001NIP.
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG
NAMA SEKOLAH:LOKASI:JENIS/NAMA RUANG NOMOR:JUMLAH RUANG:DIREHAB TAHUN:NOKOMPONEN BANGUNANSUB KOMPONEN BANGUNANBOBOT (%)RENCANA TINDAK LANJUT
TERHADAP SELURUH BANGUNANTINGKAT KERUSAKANNILAI KERUSAKAN
1.PONDASI Pondasi Batu Kali6,10
2.STRUKTUR & DINDING Sloof Kolom dan Balok Beton14,10
TEMBOK/SKETSEL Dinding Tembok/Sketsel10,60
Plesteran Tembok6,60
3.KOZEN PINTU & JENDELA Kozen Pintu & Jendela4,00
Daun Pintu1,50
Daun Jendela / Bouvenlight3,00
4.ATAP Kuda-kuda & Rangka Atap7,50
Usuk reng & lispalnk11,20
Penutup Atap6,50
5.LANGIT-LANGIT Rangka Plapond & Eternit3,20
6.LANTAI Dasar Lantai2,50
Penutup Lantai (Keramik)10,10
7.UTILITAS Instalasi Listrik1,00
Instalasi Air Bersih1,60
Inst. Air Limbah/Drainase2,00
8.PENGECATAN/FINISHING Pengecatan Struktur1,20
Pengecatan Dinding tembok4,30
Pengecet Kozen Pintu, Jendela1,60
Pengecat Langit-Langit1,40
100,00
. %
KESIMPULAN ANALISIS DILAPANGANA. Aspek Fungsi Penggunaan: TetapB. Aspek Fungsi Struktur: TetapC. Aspek Fungsi Arsitektur: TetapD. Aspek Fungsi Utilitas: TetapE. Total Nilai Bonot Kerusakan R .: .%F. Jenis Kegiatan yang dipilih: RehabilitasiG. Harga Satuan: Rp x = Rp. H. Kebutuhan Biaya Keseluruhan: Rp x = Rp.I. Dibulatkan: Rp x = Rp.
Dinas Pendiikan, Pemuda, dan Olahraga
KESIMPULAN HASIL VERIFIKASISEKOLAH CALON PENERIMA BANTUANREHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT TAHUN 2013NAMA SD: SDN SIGENTONG 01ALAMAT: JL. PG BANJARATMA, KEC. WANASARIKABUPATEN: BREBESPROVINSI: JAWA TENGAH
STATUS SEKOLAHNOSTATUSYA*)TIDAK *)KETERANGAN
1.TIDAK MENERIMA DANA REHABILITASI SEJENIS DARI SUMBER DAK/APBN/APBDI/APBDII TAHUN ANGGARAN 2012
2.TANAH MILIK PEMDA/YAYASAN
3.TANAH TIDAK SEDANG DALAM SENGKETA
4.MASIH OPERASIONAL
PENILAIAN TINGKAT KERUSAKANNOURAIANTINGKAT KERUSAKAN (%)
1.RUANG KELAS ke -1
2RUANG KELAS ke-2
3.RUANG KELAS ke-3
4.RUANG KELAS ke-4
5.RUANG KELAS ke-5
6.RUANG KELAS ke-6
7.dst
KESIMPULAN :LAYAK/TIDAK LAYAK **)MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS BERAT SD 2013Keterangan:Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tdk menerima bantuan dana sejenis (DAK/APBN/APBDI/APBDII), Tanah hak milik Pemda/Yayasan, tidk dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau le