proposal pengajuan pembangunan

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDIREKTORAT JENDERAL MANAGEMEN PENDIDIKAN DASARDIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASARDepdiknas Gedung E Lantai 17-18, Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270Telepon : (021) 5725641, Faksimili : (021) 5725635, 5725637

BIODATA KEPALA SEKOLAHPENERIMAAN BANTUANREHABILITAS / PEMBANGUANAN RUANG KELAS SDAPBN TAHUN 2013

1. Nama: SUKHEMI,S.Pd,M.M.2. NIP: 19640113 198608 1 0013. Tempat / tgl. Lahir: Brebes, 13 Januari 19644. Pangkat / Golongan: IV A / Pembina5. Jabatan : Kepala Sekolah6. Sekolah: SD N Sigentong 017. Alamat Sekolah: Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kec. Wanasari Kab. Brebes8. No.Telp/Fax. Sekolah: -9. Alamat Rumah: Desa Klampok Kec. Wanasari Kab. Brebes10. No. Telp Rumah: (0283) 617770911. No. HP085742055770

Brebes, 18 Maret 2013

KEPALA SD N SIGENTONG 01KECAMATAN WANASARI

SUKHEMI,S.Pd,M.M.NIP. 19640113 198608 1 001

A. DATA SEKOLAH1. NAMA SD: SD N SIGENTONG 012. NPSN: 203265893. ALAMAT SEKOLAHa. Jalan/kp/dsn*): JL. PG. BANJARATMAb. Desa/Kelurahan: SIGENTONGc. Kecamatan: WANASARId. Kabupaten/Kota:BREBESe. Provinsi: JAWA TENGAHf. Telepon: -g. Faximili: -h. Koordinat: -B. DATA KEPALA SEKOLAH1. NAMA KEPALA SEKOLAH: SUKHEMI,S.Pd,M.M.2. NIP: 19640113 198608 1 0013. PANGKAT / GOL : IV A / PEMBINA4. NO. TELP/HP: (0283) 6177709 / 085742055770C. DATA BANK1. NAMA BANK/CABANG/UNIT:2. NOMOR REKENING:3. ATAS NAMA REKENING:



Catatan :*) coret yang tidak sesuaiForm ini dikumpulkan bersama FCRekening dan rangkap 2


DATA BASE SD PENERIMA BANTUAN APBN 2013

1. NamaSekolah: SD N SIGENTONG 012. Kategori Sekolah: 3. NSS: 4. Status: Negeri5. NPSN:6. Alamat:Desa: SigentongKecamatan: WanasariKabupaten: BrebesProvinsi: Jawa Tengah7. Tahun didirikan/operasional:8. Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank): Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank): Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank):9. Nama Kepala Sekolah:Nomor NIP:Nomor HP:Alamat Kepala Sekolah:

10. Susunan Komite Sekolah Ketua Komite: Sekretaris: Bendahara: Anggota: 1. 2. 3. 4. 5. 6.11. No. SK Panitia Rehab/RKB:Tanggal SK:12. Susunan TIM Panitia / Pembangunan Ruang Kelas :NONAMA/NIPALAMATJABATANUNSUR DARI

1.PenanggungjawabKepala Sekolah

NIP.

2.Ketua Tim Rehab/RKB

NIP.

3.Sekretaris

NIP.

4.Bendahara

NIP.

5.Penanggungjawab Teknis

NIP.

6.Anggota

Anggota

7.Anggota

Anggota

8.Anggota

13. Daftar Hadir Musyawarah Pembentukan Panitia Rehab/RKB :NONAMAALAMATJABATANUNSUR DARI

1.Penanggungjawab kegiatanKepala Sekolah

2.Ketua Tim Rehab/PembangunanSekolah / Komite *)

3.SekretarisSekolah / Komite *)

4.BendaharaSekolah / Komite *)

5.Penanggungjawab TeknisSekolah / Komite *)

6.AnggotaSekolah/Komite/Masyarakat













14. Daftar Pekerja :NONAMAALAMATUMUR KEAHLIAN

Mandor

Kepala Tukang Kayu

Kepala Tukang Batu

Tukang Kayu

Tukang Kayu

Tukang Kayu

Tukang Batu

Tukang Batu

Tukang Batu

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja

Pekerja



Catatan :*) coret yang tidak perlu Mohon semua data dilengkapi


DENAH / SITEPLAN SEKOLAH

Pemukiman wargaBALAI DESA SIGENTONGKeterangan :Nomor HP KS : 085742055770Arsir ruang yang akan di usulkan rehabilitasi atau yangUntuk lokasi RKB atau yang untuk lokasi perpustakaan

Garis Lintang:Garis Bujur:



PROFIL SEKOLAH1. Nama Sekolah: SDN Sigentong2. Alamat Sekolah: Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes No. HP :3. Tahun didirikan:4. Tahun Beroperasi:5. Tahun terakhir direhab:6. Status tanah:7. Jumlah Siswa dalam 3(tiga) tahun terakhir :Tahun 2010/2011NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel

PutraPutriTotal

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Tahun 2011/2012NOJUMLAH SISWA (orang)Jumlah Rombel

PutraPutriTotal

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6


PutraPutriTotal

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

8. Jumlah Rombongan Belajar:Kelas I:Kelas II:Kelas III:Kelas IV:Kelas V:Kelas VI:9. Data Ruang Kelas:Kelas I1 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas II2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas III2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas IV2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas V2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)Kelas VI2 ruangdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)

10. Data Bangunan /Ruang Lainnya :1. Perpustakaandengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)2. Kamar Mandi / WCdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)3. Kantordengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)4. Ruang UKSdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)5. Rumah Dinasdengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)11. Data Guru :a. Jumlah Guru Keseluruhanb. Guru Tetap Karyawan: Orangc. Guru Tidak Tetap: Orangd. Guru PNS yang Dipekerjakan: Orange. Guru Bantu: Orangf. Staff Tata Usaha: Orangg. Karya Bakti: Orang12. Data Perkembangan Siswa:No.DataJuni 2010Juni 2011Juni 2012

1.APK Kecamatan%%%

2.Tingkat Drop Out%%%

3.Tingkat Mengulang Kelas I dan II%%%

4.Tingkat Mengulang Kelas I dan II%%%

5.Tingkat Mengulang%%%

6.Tingkat Kelulusan%%%

13. Data Buku:NoNama BukuJumlahTahun PengadaanKondisi

BaikRusak

1.B. Indonesia

2.PKn

3.Matematika

4.IPA

5.IPS

14. Data Alat Bantu Belajar:NoNama Alat BantuJumlahTahun PengadaanKondisi

BaikRusak

1.Peta

2.KTT IPA

3.Kerangka Manusia

4.Gambar Panca Indera

5.Globe

6.Tematik

7.Bangun Datar / Ruang

15. Sumber air bersih: Sumur/PDAM/lainnya*)16. Dana ops & perawatan: cukup/kurang*)17. Bukti kepemilikan lahan: BOS/Komite/Bntuan/..*)18. Nama Bank/Cabangan/Unit: ada/tidak ada*)19. Nomor Rekening Bank:20. Alat Nama Rekening:21. Foto Existing gedung/lahan yang diusulkan (dicetak berwarna)

Catatan :*) coret yang tidak sesuaiForm Profil Sekolah ini diketik ulang, sesuai sekolah masing-masingKepala SDN Sigentong 01Kecamatan WanasariSukhemi,S.Pd.MM.NIP. 19640113 198608 1 001MengetahuiKomite SDN Sigentong 01Buchori

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

a. Ruang Kelas ke-1

b. Ruang Kelas ke-2

c. Ruang Kelas ke-3


PutraPutriTotal

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6


PutraPutriTotal

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

2. Data Ruang Kelas SDNama RuangJumlahUkuran (m)Jumlah RombelKondisi fisik ruang *)

Ruang Kelas 1 Baik/sedang/rusak

Ruang Kelas 2Baik/sedang/rusak





R. Perpustakaan SDBaik/sedang/rusak

Ruang Kepala SDBaik/sedang/rusak

Ruang Kerja GuruBaik/sedang/rusak

Ruang Tata UsahaBaik/sedang/rusak

Ruang UKSBaik/sedang/rusak

Dapur Baik/sedang/rusak

GudangBaik/sedang/rusak

KM/WC GuruBaik/sedang/rusak

KM/WC AnakBaik/sedang/rusak

LainnyaBaik/sedang/rusak

*) coret yang tidak perlu

Informasi tambahan (jika diperlukan)

Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkanTempat:Tanggal:

Mengetahui,Kepala SD Sigentong 01Petugas Pendataan

Sukhemi,S.Pd.MM.NIP. 19640113 198608 1 001NIP.

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG

NAMA SEKOLAH:LOKASI:JENIS/NAMA RUANG NOMOR:JUMLAH RUANG:DIREHAB TAHUN:NOKOMPONEN BANGUNANSUB KOMPONEN BANGUNANBOBOT (%)RENCANA TINDAK LANJUT

TERHADAP SELURUH BANGUNANTINGKAT KERUSAKANNILAI KERUSAKAN

1.PONDASI Pondasi Batu Kali6,10

2.STRUKTUR & DINDING Sloof Kolom dan Balok Beton14,10

TEMBOK/SKETSEL Dinding Tembok/Sketsel10,60

Plesteran Tembok6,60

3.KOZEN PINTU & JENDELA Kozen Pintu & Jendela4,00

Daun Pintu1,50

Daun Jendela / Bouvenlight3,00

4.ATAP Kuda-kuda & Rangka Atap7,50

Usuk reng & lispalnk11,20

Penutup Atap6,50

5.LANGIT-LANGIT Rangka Plapond & Eternit3,20

6.LANTAI Dasar Lantai2,50

Penutup Lantai (Keramik)10,10

7.UTILITAS Instalasi Listrik1,00

Instalasi Air Bersih1,60

Inst. Air Limbah/Drainase2,00

8.PENGECATAN/FINISHING Pengecatan Struktur1,20

Pengecatan Dinding tembok4,30

Pengecet Kozen Pintu, Jendela1,60

Pengecat Langit-Langit1,40

100,00

. %

KESIMPULAN ANALISIS DILAPANGANA. Aspek Fungsi Penggunaan: TetapB. Aspek Fungsi Struktur: TetapC. Aspek Fungsi Arsitektur: TetapD. Aspek Fungsi Utilitas: TetapE. Total Nilai Bonot Kerusakan R .: .%F. Jenis Kegiatan yang dipilih: RehabilitasiG. Harga Satuan: Rp x = Rp. H. Kebutuhan Biaya Keseluruhan: Rp x = Rp.I. Dibulatkan: Rp x = Rp.

Dinas Pendiikan, Pemuda, dan Olahraga

KESIMPULAN HASIL VERIFIKASISEKOLAH CALON PENERIMA BANTUANREHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT TAHUN 2013NAMA SD: SDN SIGENTONG 01ALAMAT: JL. PG BANJARATMA, KEC. WANASARIKABUPATEN: BREBESPROVINSI: JAWA TENGAH

STATUS SEKOLAHNOSTATUSYA*)TIDAK *)KETERANGAN

1.TIDAK MENERIMA DANA REHABILITASI SEJENIS DARI SUMBER DAK/APBN/APBDI/APBDII TAHUN ANGGARAN 2012

2.TANAH MILIK PEMDA/YAYASAN

3.TANAH TIDAK SEDANG DALAM SENGKETA

4.MASIH OPERASIONAL

PENILAIAN TINGKAT KERUSAKANNOURAIANTINGKAT KERUSAKAN (%)

1.RUANG KELAS ke -1

2RUANG KELAS ke-2

3.RUANG KELAS ke-3

4.RUANG KELAS ke-4

5.RUANG KELAS ke-5

6.RUANG KELAS ke-6

7.dst

KESIMPULAN :LAYAK/TIDAK LAYAK **)MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS BERAT SD 2013Keterangan:Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tdk menerima bantuan dana sejenis (DAK/APBN/APBDI/APBDII), Tanah hak milik Pemda/Yayasan, tidk dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau le

proposal pengajuan pembangunan

Documents