PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN
Kantor PusatBPJS KesehatanJl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510
MEGA YUDHA RATNA PUTRAKepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
PT. Askes (Persero)
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
REGULATOR
FASKES
BPJS KESEHATAN
PESERTA
KEPESERTAAN
KEPESERTAANUU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14
Wajib bagi seluruh Penduduk IndonesiaDan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Peserta PPU
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK Jamsostek• BUMN• Badan Usaha Swasta
Tahap pertama 1 Jan 2014
Tahun 2014
Seluruh penduduk yang belum
masuk sebagai Peserta BPJS
Kesehatan paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
14
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :
Pentahapan Kepesertaan
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
IURAN
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)
• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja Maksimal pengali Gaji +Tj Tetap 2 x PTKP (K/1)
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)Rp. 42.525.000/thRp. 3.543.750/bln
KELAS II
2 x PTPKP (K/1)Rp. 56.700.000/thRp.4.725.000/bl
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA
• PESERTA JAMKESMAS PBI• PESERTA ASKES SOSIAL• PESERTA JPK JAMSOSTEK• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.
• UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK• BUMN/ BUMD• BADAN USAHA SWASTA
• PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH• BUKAN PEKERJA.
CARA PENDAFTARAN
PENGALIHAN(MIGRASI)
DIDAFTARKAN
PEMBERI KERJA
DAFTAR
SENDIRI
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan
CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA
BANKTeller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
CONTOH KARTU
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Peserta Faskes Tk I :
dokkel, klinik, Puskesmas
Rumah Sakityang kerjasama dg
BPJS KesehatanKondisi Gawat Darurat
Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan
tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.11. Perawatan inap non intensif; dan12. Perawatan inap di ruang intensif.Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(PBI)Pekerja Penerima
UpahKelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima UpahKelas I, II dan III
Bukan PekerjaKelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir MiskinKelas III
Orang Tidak MampuKelas III
Manfaat Akomodasi
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti Keterangan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Kelas 2 : Rp.200.000,-
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan
4. Protesa Alat GerakTangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
KOORDINASI MANFAAT
JKN •WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA•UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKN •MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR •TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COB •AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA•COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
Koordinasi Manfaat• Mengikuti sistem rujukan
berjenjang• Menggunakan kartu BPJS
Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• COB hanya bila naik kelas
FASKESKERJASAMA
BPJS KESEHATAN
•RAWAT INAP :•Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan•Sistem rujukan ada perlakuan khusus•COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas•Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain•Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C•PELAYANAN RJTL TIDAK DITANGGUNG
FASKES TIDAK KERJASAMA
BPJS KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
COB PELAYANAN KESEHATAN
--
www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COBNO ASURANSI NO ASURANSI
1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Inonesia
11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG
2 PT Asuransi Sinar Mas 12 PT Avrost Assurance
3 PT Asuransi Tugu Mandiri 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)
4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
5 PT Asuransi Axa Mandiri Financial Service
15 PT Asuransi Takaful Keluarga
6 PT Asuransi Axa Financial Indonesia
16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
7 PT Lippo General Insurance 17 PT Asuransi Astra Buana
8 PT Arthagraha General Insurance 18 PT Asuransi Umum Mega
9 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
10 PT Tugu Pratama Indonesia
FASILITAS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
•memenuhi persyaratan (credentialing) •wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
•memenuhi persyaratan (credentialing) •dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
TERIMA KASIH