Download - Preskas-Fractur DR UDI KIMAS 20-02-15
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE
HUMERUS (S) 1/3 MEDIAL TRANSVERSE TYPE DENGAN BPI
PANPLEXAL POST GANGLIONER (S), CLOSE FRACTURE
COSTA VII (S) SEGMENTAL, DAN CLOSE FRACTURE
COSTA VIII, IX, X (S) POSTERIOR SIMPLE
Oleh :
Risky Mas’Ah
G99141130
Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
1
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.DF
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Operator mesin sender
Alamat : Brenggolo RT/RW: 01/14, Tohkuning, Karangpandan
No. RM : 01290733
Masuk RS : 16 Februari 2015
Pemeriksaan : 17 Februari 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kiri setelah lengan masuk ke mesin penggiling kayu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 jam SMRS, saat pasien sedang bekerja mengolah kayu,
pasien ingin membersihkan lem yang menempel pada kayu tepat sebelum
masuk ke dalam mesin, tetapi karena kurang cepat dan kurang kuat, tangan
pasien akhirnya ikut tertarik ke dalam mesin penggiling kayu. Pingsan (+),
mual (-), muntah (-), setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di lengan kiri dan
sulit untuk digerakkan. Oleh temannya pasien langsung dibawa ke RSDM.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sesak (+) diduga karena lengan pasien
tertarik sampai badan pasien membentur mesin. Nyeri (+) di dada sebelah kiri.
2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Alergi makanan : disangkal
R. Jatuh sebelumnya : disangkal
R. Mondok : disangkal
R. Penyakit Jantung : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Sakit jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Asma : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (+), pingsan (+), kaki bengkak(-), keringat dingin
(-), lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
3
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas :pucat (-/+), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/-),
terasa dingin (-/+), terasa kebal (-/+)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-)terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
3. Circulation : Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),
RC +/+
5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Derajatkesadaran : compos mentis
- Derajatgizi : gizi normal
2. Kulit
Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar
dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
4
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
11. Toraks
Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
5
12. Abdomen
Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)
Palpasi : Supel, defance muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
13. Ekstremitas
Akraldingin Oedem Ikterik
14. Genital
Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat
BAK (-)
15. Status Lokalis
Regio Humerus (S)
Look : Skin intact, Oedem (+), deformitas (+), angulasi (+) apex ke anterior
Feel : Nyeri tekan (+), NVD (+), hipoesthesi C5 – T1
Movement: ROM shoulder terbatas karena nyeri, ROM elbow terbatas karena
nyeri, ROM digiti (-)
Regio Colli (S)
Look : Oedem (+), skin intact, hematom (+), horner syndrome (-), tenderness
(+)
Feel : Nyeri tekan (+)
Movement: ROM terbatas karena nyeri
6
- +
- -
- +
- -
- -
- -
D. ASSESSMENT I
Multiple Fr. Costae hemihorax sinistra
CF humerus sinistra 1/3 medial dengan hipoesthesi C5 – T1
E. PLANNING I
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/ 8j
Inj Ranitidin 50 mg/ 12j
Rontgen Humerus AP/Lat (S)
Rontgen thorax AP/Lat (S)
Cek Darah Rutin
Pasang U slab
Pro ORIF elektif
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Humerus AP/Lat (S) (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Kesan : fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan
displacement fragment distal ke lateral
8
2. Foto Rontgen Thorax AP (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Kesan : fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri
Efusi pleura kiri minimal suspek hematothorax kiri
3. Hasil Laboratorium (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 15,3 g/dl APTT : 25,9
Hct : 46% INR : 1.080
AL : 21,53/ul
AT : 314 103 /ul
AE : 5,28 106 /ul
HbsAg : (-)
Netrofil : 87,70%
Limfosit : 8,20%
PT : 13,4
9
4. Hasil Analisis Gas Darah (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Ph : 7,39
BE : -2,9 mmol/L
PCO2 : 36,3 mmHg
PO2 : 106,5 mmHg
HCO3 : 21,9 mmol/L
Total CO2: 18,8 mmol/L
O2 Sat : 97,9%
F. ASSESMENT II
Close Fracture Humerus (S) 1/3 medial transverse type dengan BPI panplexal
post ganglioner (S)
Close Fracture Costa VII (S) segmental
Close Fracture Costa VIII, IX, X (S) posterior simple
G. PLANNING II
Pro ORIF selektif
Pro EMG NCV setelah 4 minggu
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/ 8j
Inj Ranitidin 50 mg/ 12j
Inj metamizole 1 gr/8j
Konsul BTKV
Rontgen thorax AP/Lat ulang 24 jam post kejadian
10