Download - Presentation Sepsis
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 1/45
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN
INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSISBERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012
Ngurah Putu Puja Astawa (0802005046)
I Putu Lari Sandy (0802005137)
Pembimbing:
Dr. IGA Gede Utara Hartawan Sp.An
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 2/45
• Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atauterbukti) infeksi bersama-sama dengan manifestasi dari
infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai
sepsis plus disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.
• Di Amerika Serikat diidentifikasi 192.980 kasus, pada
tahun 2001
– 3,0 kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100
keluaran rumah sakit
– 383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif
– Kematian adalah 28,6%, atau 215.000 kematian
PENDAHULUAN
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 3/45
• Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis,
temuan yang cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien
suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari
variable umum yang berupa:
General variables Fever (> 38.3°C)
Hypothermia (core temperature < 36°C)
Heart rate > 90/min –1 or more than two sd above the normal value for age
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL –1)
Leukopenia (WBC count < 4000 µL –1)
Normal WBC count with greater than 10% immature forms
Plasma C-reactive protein more than two sdabove the normal value
Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 4/45
Hemodynamic variables Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm
Hg in adults or less than two sd below normal for age)
Organ dysfunction variables Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid
resuscitation)
Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 µL –1)
Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L)
Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Decreased capillary refill or mottling
WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio;
aPTT = activated partial thromboplastin time.
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or
hypothermia (rectal temperature > 38.5°or < 35°C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of the
following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia, increased serum lactate level, or bounding pulses.
Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med2003; 31: 1250 –1256
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 5/45
TINGKATAN SEPSIS
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 6/45
– Resusitasi kuantitatif terprotokol pada pasien dengan sepsis-induced tissue
hypoperfusion (hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan awal
atau konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L). Protokol ini harus segera
dilakukan secepatnya setelah hipoperfusi dideteksi dan tidak bolehmenunda untuk perawatan ruang ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi,
goal dari initial therapy sepsis-induced hypoperfusion harus mencakup
semua yang merupakan bagian dari protocol.
• a) CVP 8 –12 mm Hg
• b) MAP ≥65 mm Hg
• c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr
• d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed
venous oxygen saturation (SvO2) 70% or 65%
–Menargetkan resusitasi untuk menormalkan kadar laktat dalam darahdimana kadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan.
1. Manajemen dari Sepsis Berat
A. Resusitasi awal
ISI
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 7/45
• Skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit
berat akibat infeksi yang kemungkinan terjadi sepsis
berat guna meningkatkan identifikasi awal sepsis dan
memungkinkan pelaksanaan terapi awal sepsis
• Upaya peningkatan kinerja pada sepsis berat harus
digunakan untuk meningkatkan outcome pasien.
B. Skrining untuk Sepsis dan perbaikan performance
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 8/45
– Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika
kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di
awal pemberian antimikroba.
– Untuk mengoptimalkan identifikasi organism penyebab,direkomendasikan untuk mengambil setidaknya dua set kultur darah (baik
botol aerobik dan anaerobik) sebelum terapi antimikroba, dengan
setidaknya satu diambil secara percutaneousdan satu diambil melalui
akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan (<48 jam).
– kultur darah ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh
dari lokasi yang berbeda. Kultur dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif
mana yang sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal, luka, sekret
pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga
harus diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak
menyebabkan keterlambatan yang signifikan dalam pemberian antibiotik
– Kami menyarankan penggunaan 1,3 β-d-glucan assay, mannan dan tes
antibodi anti-mannan. ketika kandidiasis invasif sebagai diagnosis diferensial
infeksi.
C. Diagnosis
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 9/45
– Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan
dilakukan segera dalam upaya untuk
mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi
sumber infeksi harus di ambil sampelnya seperti
yang diidentifikasi dan dengan
mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedurtransportasi dan invasif (misalnya, koordinasi yang
hati-hati dan monitoringa agresif jika keputusan
dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum
dipandu CT). Studi bedside, seperti USG, dapatmenghindari transportasi pasien
Cont…
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 10/45
– Goal terapi adalah pemberian antimikrobaintravena yang efektif dalam satu jam pertama
setelah diketahui syok septik dan sepsis berat
tanpa syok septik
– Kami merekomendasikan bahwa terapi awal
empiris anti infeksi termasuk satu atau lebih obat
yang memiliki aktivitas terhadap semuakemungkinan patogen (bakteri dan / atau jamur
atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi
yang memadai ke jaringan dianggap menjadi
sumber sepsis.
D. Terapi antimikroba
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 11/45
– Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap
hari untuk melihat kemungkinan deescalasi guna
mencegah perkembangan resistensi, untuk
mengurangi toksisitas, dan untuk mengurangibiaya
– Kami menyarankan penggunaan level rendah
procalcitonin atau biomarker yang sama untuk
membantu dokter dalam penghentian antibiotik
empiris pada pasien yang nampak septik, tetapi
kemudian tidak memiliki bukti infeksi
Cont…
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 12/45
– Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen
yang berpotensi besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari
penyakit pasien yang tampak dan pola infeksi lokal. Kami menyarankan
kombinasi terapi empirik untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat
dan untuk pasien dengan sulit-untuk-diobati, resisten bakteri patogen
seperti Pseudomonas spp dan Acinetobacter. Untuk pasien yang dipilih
dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik,
terapi kombinasi dengan perpanjangan pemberian beta-laktam dan
aminoglycoside atau fluorokuinolon dianjurkan untuk bakteremia P.
aeruginosa. Demikian pula, kombinasi yang lebih kompleks dari beta-
laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik
dari infeksi pneumonia Streptococcus
– Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris
pada pasien dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3
sampai 5 hari. Deescalasi ke terapi tunggal yang paling cocol harus
dilakukan secepat profil susceptbilitas dikenal (2B grade). Pengecualian
akan mencakup monoterapi aminoglikosida, yang harus dihindari pada
umumnya, khususnya untuk sepsis P. aeruginosa, dan bentuk-bentuk
tertentu dari endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi
antibiotik memperoleh jaminan.
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 13/45
– Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai
10 hari jika secara klinis diindikasikan; program lebih lama
mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis
lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase,bakteremia dengan S. aureus, beberapa infeksi jamur dan
virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia
– Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai
sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau
syok septic yang berasal dari virus
– Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak
dapat digunakan pada pasien dengan keadaan inflamasi
yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 14/45
– Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang
spesifik dari infeksi yang memerlukan pertimbangan
untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi
jaringan lunak necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark
usus) dicari dan didiagnosis atau diexclude secepat
mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumberdalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, jika
mungkin (1C grade).
– Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic
nekrosis diidentifikasi sebagai sumber potensial infeksi,
intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas
yang memadai dari jaringan layak dan nonviable terjadi
(2B grade)
E. Kontrol lingkungan
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 15/45
– Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang
berat diperlukan, intervensi yang efektif terkait
dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus
digunakan (misalnya, drainase perkutan daripadadrainase bedah pada abses)
– Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber
kemungkinan sepsis berat atau syok septik,mereka harus dilepaskan segera setelah akses
vaskular lainnya telah dipasang
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 16/45
– Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective digestivedecontamination (SDD) harus diperkenalkan danditeliti sebagai metode untuk mengurangi kejadianventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkahpengendalian infeksi kemudian dapat menerapkandalam pelayanan kesehatan dan wilayah di manametodologi ini ditemukan efektif (2B grade).
–Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG)digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaringealuntuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengansepsis berat
F. Pencegahan Infeksi
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 17/45
– Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagaipilihan cairan awal dalam resusitasi dari sepsis beratdan syok septik.
– Kami merekomendasikan terhadap penggunaan patihidroksietil (HES) untuk resusitasi cairan sepsis beratdan septic shock
– Kami menyarankan penggunaan albumin dalamresusitasi cairan dari sepsis berat dan syok septikketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid
G. Terapi Cairan dari Sepsis Berat
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 18/45
– Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal
pada pasien dengan sepsis diinduksi hipoperfusi jaringan
dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal30 mL /kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara
albumin). administrasi yang Lebih cepat dan jumlah yang
lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada beberapa
pasien.
– Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan
diterapkan di mana dalam pemberian cairan dilanjutkan
asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkanvariabel dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi,
volume variasi stroke) atau statis (misalnya, tekanan,
denyut jantung arteri)
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 19/45
– Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP
dari 65 mm Hg
– Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama
– Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan berpotensi menggantikan
norepinefrin) saat agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan
tekanan darah yang memadai
– Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin
dengan maksud meningkatkan target MAP atau penurunan dosis
norepinefrin
– Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal
untuk pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih
tinggi dari 0,03-0,04 U / min harus disediakan untuk terapi penyelamatan
(kegagalan untuk mencapai MAP memadai dengan agen vasopressor
lainnya)
H. Vasopressors
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 20/45
– Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk
norepinefrin hanya pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien
dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko bradikardi absolut atau
bradikardi relatif)
– Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali
dalam kondisi berikut:
(a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius,
(b) curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi,
atau (c) sebagai terapi penyelamatan saat obat-obatan yang inotrope
/ vasopressor dikombinasikan dan vasopresin dosis rendah telah
gagal untuk mencapai target MAP
–Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakansebagai renal protector .
– Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan
vasopressor mempunyai sebuah arterial catheter secepat pemberian
jika sumber tersedia.
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 21/45
–Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infusdobutamin mencapai 20 μg/kg/min di berikan atau
ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan)
pada keadaan :
a) disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan
oleh peningkatan cardiac filling pressures and cardiac
output yang rendah, atau
b) tanda hipoperfusi yang berlangsung terus menerus
daripada memperoleh volume intravascular dan MAP
yang adekuat. (grade 1C).
– Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi
untuk menaikan cardiac index untuk mengantisipasi level
supranormal.
I. Therapy Inotropic
J K tik t id
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 22/45
– Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena
sebagai pengobatan pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan
yang cukup dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas
hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal ini tidaktercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200
mg per hari
– Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk
mengidentifikasi subset dari orang dewasa dengan syok septik yangharus menerima hidrokortison.
– Kami menyarankan bahwa dokter mentapering pasien yang diobati
dari terapi steroid ketika vasopressor tidak lagi diperlukan
– Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk
pengobatan sepsis tanpa adanya syok
– Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan
menggunakan infus kontinu daripada suntikan bolus berulang
J. Kortikosteroid
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 23/45
– Setelah hipoperfusi jaringan telah ditangani dan tidak adanya keadaan
khusus, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut,
atau penyakit arteri koroner iskemik, kami merekomendasikan bahwa
transfusi sel darah merah terjadi apabila konsentrasi hemoglobin
menurun hingga <7,0 g / dL untuk menargetkan konsentrasihemoglobin 7,0-9,0 g / dL pada orang dewasa
– Sebaiknya tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan
tertentu anemia yang berhubungan dengan sepsis berat
– Kami menyarankan bahwa fresh frozen plasma tidak dapat digunakan
untuk mengoreksi kelainan pembekuan laboratorium tanpa adanya
perdarahan atau prosedur invasif yang direncanakan
TERAPI SUPORTIF SEPSIS BERAT
K. Administration Product blood
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 24/45
– Kami merekomendasikan terhadap administrasiantitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syokseptik
– Pada pasien dengan sepsis berat, kamimerekomendasikan bahwa trombosit diberikanprofilaksis bila jumlah yang ≤ 10.000 / mm3 (10 × 109 /L) tanpa adanya perdarahan jelas, juga ketika jumlahyang ≤ 20.000 / mm3 (20 × 109 / L) jika pasien memiliki
risiko yang signifikan pendarahan. Jumlah trombosityang lebih tinggi (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L])disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atauprosedur invasif
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 25/45
– Kami menyarankan tidak menggunakan
imunoglobulin intravena pada pasien dewasadengan sepsis berat atau syok septik
L. Immunoglobulin
M. Selenium
•
– Kami sarankan tidak menggunakan selenium
intravena untuk mengobati sepsis berat (grade2C).
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 26/45
26
1. Recombinat human activated protein C (rhAPC) sudah disetujui
untuk digunakan pada pasien dewasa di sejumlah Negara pada
tahun 2001 mengikuti PROWESS (Recombinant Human Activated
Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis )
1. Target volume Tidal 6 ml/kg berat badan pada pasien sepsis yang
menyebabkan Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
N. SEJARAH DARI REKOMENDASI PENGGUNAAN
RECOMBINANT ACTIVATED POTEIN C
O. VENTILASI MEKANIK DARI SEPSIS YANG
MENYEBABKAN ARDS
Cont
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 27/45
27
2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan bahwa
batas atas untuk tujuan awal plateau dalam paru – paru meningkat
pasif < 30 cmH20.
3. tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diterapkan untuk
menghindari keruntuhan alveolar (Atelectotrauma) (grade 1B)
4. Pada pasien sepsis ventilasi mekanik dipertahankan dengantempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 derajat untuk membatasi
resiko aspirasi dan untuk mencegah pengembangan VAP (grade 1B).
5. noninvasive mask ventilation (NIV) akan digunakan dalam pasienminoritas sepsis-induced ARDS dimana manfaat dari NIV telah
diperhitungkan dengan cermat dan diperkirakan lebih besar
daripada risiko (grade 2B).
Cont…
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 28/45
28
1. Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada
pasien sepsis ventilasi mekanik, menargetkan endpoint
titrasi khusus (1B grade).
1. NMBAs dihindari jika mungkin dalam pasien septik tanpa
ARDS akibat risiko berkepanjangan blok neuromuskular.
Jika NMBAs harus dipertahankan, baik bolus intermiten
sebagai diperlukan atau infus kontinyu dengan monitoringdari kedalaman blokade harus digunakan (grade 1C).
P. SEDASI, ANALGESIA, DAN BLOK NEUROMUSKULAR
PADA SEPSIS
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 29/45
29
1. Pendekatan manajemen glukosa darah pada pasien ICUdengan sepsis berat, dimulai dosis insulin ketika kadar
glukosa darah dua kali berturut-turut adalah > 180 mg / dL.
Pendekatan ini harus menargetkan upper kadar glukosa
darah ≤ 180 mg / dL daripada target atas glukosa darah ≤
110 mg / dL (grade 1A).
2. Nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai
glukosa nilai-nilai dan tingkat insulin infuse stabil, maka
setiap 4 jam sesudahnya (grade 1C).
Q. KONTROL GLUKOSA
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 30/45
30
1. Terapi pengganti ginjal selanjutnya dan hemodialisis intermiten yang setara
pada pasien dengan sepsis parah dan gagal ginjal akut karena mereka
mencapai serupa tingkat ketahanan hidup jangka pendek (2B grade).
2. penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan
keseimbangan cairan dalam hemodinamik pasien septik (grade 2D).
1. Penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaikihemodinamik atau mengurangi vasopressor pada pasien dengan
hipoperfusi yang disebabkan asam laktat dengan pH ≥ 7.15 (grade
2B).
R. RENAL REPLACEMENT THERAPY
S. TERAPI BIKARBONAT
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 31/45
31
1. Pasien dengan sepsis berat menerima harian pharmacoprophylaxis terhadaptromboemboli vena (VTE) (grade 1B)
2. Pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan kombinasi terapi
farmakologis dan intermiten pneumatik kompresi perangkat bila
memungkinkan (grade 2C).
3. Pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan heparin
(misalnya, trombositopenia, koagulopati yang parah, perdarahan aktif,
perdarahan intraserebral baru-baru ini) tidak menerima pharmacoprophylaxis
(grade 1B).
T. PROFILAKSIS DEEP VEIN TROMBOSIs
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 32/45
32
1. Profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker atau protonpump inhibitor diberikan kepada pasien dengan sepsis berat /
syok septik yang telah berdarah (grade 1B)
2. Ketika profilaksis stres ulkus digunakan, kami menyarankanpenggunaan proton pump inhibitor daripada antagonis reseptor
H2 (H2RA) (grade 2C)
3. Pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak menerima profilaksis
(grade 2B).
T. PROFILAKSIS STRES ULCER
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 33/45
33
1. Pemberian makan oral atau enteral (jika perlu), sebagai ditoleransi, bukanbaik puasa lengkap atau ketentuan hanya glukosa intravena dalam 48 jam
pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2C).
2. Menghindari makan kalori wajib penuh dalam minggu pertama, melainkan
menyarankan dosis rendah makan (misalnya, sampai dengan 500 kkal per
hari), maju hanya sebagai ditoleransi (grade 2B).
3. Menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi
parenteral total (TPN) saja atau parenteral gizi dalam hubungannya dengan
makanan enteral dalam 7 pertama hari setelah diagnosis sepsis berat / syok
septik (grade 2B).
V, NUTRISI
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 34/45
34
PERTIMBANGAN SEPSIS BERAT
PADA PASIEN ANAK
1. Untuk gangguan pernapasan dan hipoksemia mulai dengan
oksigen masker wajah atau jika diperlukan dan tersedia nasal
kanul oksigen aliran tinggi atau nasofaring CPAP. Untuk perbaikan
sirkulasi, akses intravena perifer atau akses intraosseus dapat
digunakan untuk resusitasi cairan infus dan inotrop ketika central
line tidak tersedia. (grade 2C).
A. RESUSITASI AWAL
Cont…
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 35/45
35
2. Terapi awal resusitasi berakir jika : isi ulang kapiler < 2 detik,
tekanan darah normal untuk usia, pulse yang normal dengan
tidak ada perbedaan antara pulse perifer dan pusat,ekstremitas hangat, output urine > 1 mL/kg/jam, status
mental normal. Saturasi Scvo2 ≥70% (grade 2C).
3. Mengikuti pedoman American College of Critical CareMedicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) untuk
pengelolaan shock septic (grade 1C).
4. Mengevaluasi dan membalikkan keadaan darurat
pneumotoraks, tamponade perikardial, atau endokrin pada
pasien dengan syok refrakter (grade 1C).
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 36/45
36
1. Antibiotik empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari identifikasisepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum pemberian
antibiotik bila mungkin tapi ini tidak harus menunda pemberian
antibiotik. (grade 1D).
2. Klindamisin dan terapi anti-toksin untuk sindrom syok toksik
dengan hipotensi refrakter (grade 2D).
3. Awal dan agresif kontrol sumber (grade1D).
4. Clostridium difficile kolitis harus diobati dengan antibiotik enteral
jika dapat ditoleransi. Vankomisin oral lebih disukai untuk
penyakit yang parah (grade 1A).
B. ANTIBIOTIKA DAN PENGENDALIAN SUMBER
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 37/45
37
1.Di Negara maju dengan akses ke inotropik dan ventilasi mekanik,
resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus kristaloid
isotonik atau albumin dengan bolus hingga 20 mL / kg kristaloid
(atau setara albumin) lebih 5-10 menit, dititrasi untuk membalikkan
hipotensi, meningkatkan output urin, dan mencapai pengisiankapiler normal, denyut perifer, dan tingkat kesadaran tanpa terjadi
hepatomegali atau rales.
Jika hepatomegali atau rales ada maka dukungan inotropik harusdiimplementasikan, bukan resusitasi cairan . Pada anak-anak non-
hipotensi dengan anemia hemolitik berat (malaria berat atau sel
sabit krisis) transfusi darah dianggap lebih baik daripada kristaloid
atau albumin (grade 2C).
C. RESUSITASI CAIRAN
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 38/45
38
1. Mulailah dukungan inotropik perifer sampai akses vena sentral
dapat dicapai pada anak-anak yang tidak responsif terhadap
cairan resusitasi (grade 2C).
2. Pasien dengan cardiac output yang rendah dan peningkatan
resistensi vaskular sistemik dengan tekanan darah normal dapatdiberikan terapi vasodilator selain inotropik (grade 2C).
1. Pertimbangkan ECMO untuk syok septik refrakter pediatrik dan
kegagalan pernafasan (grade 2C).
D. INOTROPIK / VASOPRESSORS / VASODILATOR
E. EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION
( ECMO)
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 39/45
39
1.Terapi hidrokortison tepat waktu pada anak dengan refractory fluid,resisten katekolamin dan dicurigai atau terbukti mutlak (Klasik)
adrenal insufisiensi
(grade 1A).
Tidak ada rekomendasi yang tersedia.
F. KORTIKOSTEROID
G. PROTEIN C DAN KONSENTRASI PROTEIN ACTIVATED
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 40/45
40
1. Target hemoglobin Serupa pada anak-anak dan orang dewasa. Selama
resusitasi rendah superior kejutan oksigen saturasi vena cava (<70%),
tingkat hemoglobin 10 g / dL ditargetkan. Setelah stabilisasi dan
pemulihan dari shock dan hipoksemia kemudian rendah Target> 7,0 g /
dL dapat dianggap wajar (grade 1B).
2. Target transfusi trombosit pada anak-anak serupa pada orang dewasa
(grade 2C).
3. Gunakan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki sepsis-
induced gangguan trombotik purpura, termasuk progresif disebarluaskan Koagulasi intravaskular, microangiopathy trombotik
sekunder, dan trombotik trombositopenik purpura (grade 2C).
H. PRODUK DARAH DAN TERAPI PLASMA
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 41/45
41
1 Srategi melindungi paru selama ventilasi mekanik (kelas 2C)
1. Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi
pada pasien sakit kritis ventilasi mekanik dengan sepsis (grade 1D).
2. Monitor toksisitas obat laboratorium karena metabolisme obat
berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak pada risiko
yang lebih besar yang merugikan (grade 1C).
I. VENTILASI MEKANIK
J. SEDASI / ANALGESIA / OBAT TOKSISITAS
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 42/45
42
1. Mengontrol hiperglikemia menggunakan target yang sama seperti pada orangdewasa ≤ 180 mg / dL. Infus glukosa harus ditambah terapi insulin dalam bayi yang
baru lahir dan anak-anak karena beberapa anak hiperglikemia membuat insulin
tidak ada sedangkan yang lain adalah insulin resisten (grade 2C
1. Gunakan diuretik untuk membalikkan overload cairan ketika guncangan telahdiselesaikan, dan jika tidak berhasil maka hemofiltration venovenous terus
menerus (CVVH) atau dialisis intermiten untuk mencegah kelebihan berat badan
10% cairan total (grade 2C).
K. PENGENDALIAN GLIKEMIK
L. DIURETIK DAN RENAL REPLACEMENT THERAPY
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 43/45
43
Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis DVT pada
anak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat
1. Nutrisi Enteral diberikan kepada anak-anak yang bisa makan,
parenteral bagi yang tidak bisa (grade 2C).
Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis SU padaanak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat.
M. PROFILAKSIS DEEP VEIN TROMBOSISIS ( DVT )
N. PROFILAKSIS STRES ULCER (SU)
O. NUTRISI
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 44/45
Pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah
proses yang dinamis dan berkembang. Tambahan bukti
yang telah muncul sejak publikasi tahun 2008 pedoman
memungkinkan kepastian lebih dengan yang kita membuat
rekomendasi sepsis berat, namun, lanjut penelitian klinis
program di sepsis sangat penting untuk mengoptimalkan
ini obat berbasis bukti rekomendasi
44
KESIMPULAN
7/29/2019 Presentation Sepsis
http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 45/45
TERIMAKASIHKU