Download - Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
1/60
MANAJEMEN RESIK
oleh : MazH.A
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
2/60
SUSUNAN ORGANISASI PMKP
DIREKTUR
PENANGGUNG JAKESELAMATAN PA
PENANGGUNG JAWABMANAJEMEN RESIKO
PENANGGUNG JAWABMUTU
KETUA TIMPMKP
SEKRETARIS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
3/60
Komisi Akreditasi Rumah Sakit des !"#
RISK MANAGEMENT PROCESS OVERVIEW
KOMUNIK
ASIDANKONSULTASI
MONITORDANREVIEW
TEGAKKAN KONTEKS
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
M
E
N
R
S
K
RISK REGISTER
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
4/60
Tujuan : untuk menentukan derajat risiko suatuinsiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai tidak ada cedera
sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut terja
Analisis Matriks Grain! Risiko
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
5/60
Tingkat
Risiko
Deskripsi Dampak
1 Tiaksigni!ikan
Tiak aa "eera
# Minor $eera ringan% misa& ' &(ka ro)ek Dapat iatasi engan perto&ongan pertama
* Moerat
$eera seang% misa& &(ka ro)ek +erk(rangn,a !(ngsi motorik-sensorik-psiko&og
ata( inte&ekt(a& .re/ersi)e&0% tiak )er()(ngan
engan pen,akit Setiap kas(s ,ang memperpan2ang pera3atan
4 Ma,or
$eera &(as - )erat% misa& "a"at% &(mp( Kei&angan !(ngsi motorik - sensorik ata(
psiko&ogis ata( inte&ekt(a& .irre/ersi)e&0 tiak)er()(ngan engan pen,akit
5 Katastropik Kematian ,ang tiak )er()(ngan engan pen,akit
Penilaian "a#$ak Klinis%Konsek&ensi%Se'
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
6/60
TingkatRisiko
DESKRI6SI
1 Sangat 2arang - Rare .75ta(n - ka&i0
# 8arang - Un&ike&, .7 #95ta(n-ka&i0
* M(ngkin - 6ossi)&e .19# ta(n-ka&i0
4 Sering - Like&, .+e)erapa ka&i - ta(n0
5 Sangat sering - A&most "ertain .Tiap mingg( - +(&a
Penilaian Pro)a)ilitas%*rek&ensi
SKOR RISIKO + "AMPAK ,
PRO-A-IIT/
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
7/60
Pro)a)ilitasTiak
si!ni01ant2
Minor3
Moerat4
M
San!at serin! ter7ai 8tia$
#in!!&%)&lan96 Moerat
Moera
t Tin!!i
E
Serin! ter7ai 8)e)era$a kali%th95
MoeratMoera
tTin!!i
E
M&n!kin ter7ai 8 2 ;33;6kali%tah&n3 Renah Renah Moerat T
San!at 7aran! ter7ai8>6
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
8/60
As$ek8Nilai9
San!at rin!an829
Rin!an839
Sean!84 9
-erat8 59
Ke&an!an Sd R$ #" Juta %R$ #" Juta sd
R$ &" Juta
%R$ &" Juta sd R$
#"" Juta
%R$ #"" Juta sd R$ #
mi'(ar
Kesela#at
an Kesehatan
)idera tidak
serius*mi+ormisa'+(a, 'e-et.
'uka ke-i'. ha+(a
$er'u $e+a+/a+a+
P0K1
Me+(e2a2ka+
-idera*$e+(akit(a+/
memer'uka+
$era3ata+ medis
'e2ih dari 4 hari
da+ da$at
disem2uhka+
Me+(e2a2ka+ -idera
serius se$erti -a-atatau kehi'a+/a+
a+//ota tu2uh
$erma+e+.
me+(e2a2ka+
$e+(akit (a+/
memer'uka+
$era3ata+ medis
'e2ih dari 4 hari da+
da$at disem2uhka+
Me+(e2a2ka+ satu
kematia+. mem$er2eratatau me+am2ah
$e+(akit $ada $asie+
atau kar(a3a+.
me+(e2a2ka+ $e+(akit
(a+/ 2ersi5at kro+is atau
$erma+e+ 67I8.
7e$atitis. Ke/a+asa+.
Tu'i. /a+//ua+ 5u+/si
or/a+ me+eta$9
O$erasiona
l
Pe'a(a+a+ tidak
terham2at
Pe'a(a+a+
terham2at
kura+/ dari 0"
me+it
Pe'a(a+a+
terham2at 'e2ih dari
0" me+it
Se2a/ia+ $roses 2erhe+ti
da+ $e'a(a+a+
terham2at hi+//a 'e2ih
dari # hari
Kel&han
$elan!!an
Ada+(a ke'uha+(a+/ disam$aika+
se-ara 'isa+
Ada+(a ke'uha+tertu'is se2a+(ak
% & kasus da'amse2u'a+
Ada+(a ke'uha+tertu'is da+ tu+tuta+
$asie+ : RP #" ;uta
Ada+(a ke'uha+ tertu'isda+ tu+tuta+ $asie+ R$
#" ;uta sd R$ &" ;uta
Dampak Risiko RS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
9/60
Skor Kriteria Keteran!an3B 36 San!at tin!!i 7e+tika+ ke/iata+ da+ $er
ma+a;eme+ $u+-ak125 2D Tin!!i Per'u me+da$at $erhatia+ da
$u+-ak da+ ti+daka+ $er2aik
'akuka+12B 24 Menen!ah Lakuka+ $er2aika+ se-e$at+(
di$er'uka+ keter'i2ata+ $ihak$u+-ak1
6 Renah Ti+daka+ $er2aika+ da$at
kemudia+ da+ $e+a+/a+
di'akuka+ de+/a+ $rosedur (a2 4 Renah Risiko da$at diterima
Kriteria Skor Risiko RS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
10/60
No Ide+ti > ?
! A) Mati > > @ >
0 K'aim BPJS Tidak Di2a(ar > > @ > Bra+kar Rusak > > >
& Tum$aha+ B0 > > >
Pasie+ Jatuh > > >
4 Sa'ah SiteMarki+/ > >
@ Sa'ah O2at > > >
? Sa'ah Tra+5usi > > >
#" Ge+set Rusak > > >
## Air Ma-et > > >
#!Atri2ut Kese'amata+ Pasie+
Tidak di$asa+/ > > >
#0 Sa'ah Dia/+osa > > >
# P'e2itis > > >
#&Pe+/e'o'aha+ Sam$ah Tidak
Te$at > > >
# SDM Kura+/ > > >
ASESMEN RESIKO
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
11/60
No Ide+ti > > #@ Rekam Medik Tidak Le+/ka$ > > > #? Baha+ Ke2ersiha+ Kura+/ > > > !" O2at Tidak Disu+tikka+ > > >
!# Ka'i2rasi Ter'am2at > > >
!! Sa'ah Su+tik > > 0
!0 Ba(i Tertukar > > 0 >! Ba(i Di-u'ik > > 0 >!& A'er/i O2at > > 0 >! SPO tidak di'aksa+aka+ > > 0 >!4 Sa'ah Dosis > > 0 >!@ Sa'ah Pem2eria+ O2at > > 0 >
!? Pasie+ Ta+$a Ge'a+/ > > ! > 0" Ke;ut Listrik > > ! > 0# Pa$ara+ Radiasi > > ! > 0! P'a5o+ Am2ruk > > ! > 00 Kasus 7ukum > > ! > 0 La2e'isasi > > ! > 0& Kedisi$'i+a+ Pe/a3ai Kura+/ > > ! >
0S-ree+i+/ Rese$ TidakDI'akuka+
> > ! >
04 Distri2usi O+eDa( DoseTer'am2at
> > # >
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
12/60
CMEA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
13/60
Cai'ure Mode ee-ta+a'(sis
Ste$ # , dete-t a 5ai'uremode
Ste$ ! , se>erit( +uSte$ , Dete-tio+
+um2er
Ste$ 0 , Pro2a2i'it(+um2er
Risk $riorit( +um2erRPN
A-tio+s F -he-kSik'us da+Prosedur CMEA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
14/60
=F"F PROSES :
PEA/ANAN "ARAH "IRSF" r. H. SAMET MARTO"
KA-FPATEN PAMEKASAN
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
15/60
TIM *MEA
Ket&a : r. Mazhar
An!!ota : 2. Hela /&sita
3. Hia(at? AMK? SH
4. R. A1h#a
Koernia@an?M.MKes 5. Ika Wi(a W.
6. Sa#s&l Hia(at /&n&s
D. A)&ss(&k&r
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
16/60
A'ur Proses
Pe#eriksaa
n Pasienoleh
"okter
Pe#esana
n "arah
Kel&ar!a
ke )ankarah
Pe#eriksaa
n i )ankarah
*ail&re Moe
#1 Cormu'ir $ermitaa+ttdak ada
!1 Pemeriksaaa+dokter tdk te$at3aktu
01 Ide+titas $ tdk;e'as
1 7asi' 'a2 tdk akurat&1 Komu+ikasi
$etu/as kura+/1 Permi+taa+ darah
tdk ditu'is
#1Cormu'ir tdk ada!1 Cormu'ir tertukar01 ide+titas tdk ;e'as1 Ke'uar/a tdk
mem$u+(ai 2ia(a
#1 Ke'uar/atidak ada
!1 Ke'uar/a tdkta+//a$
#1)ross mat-h sa'ah!1 Listrik $adam01 Ge+set tdk 2er5u+/si1 SDM kura+/&1 Lokasi ter'a'u ;auh1 Stok darah kura+/
N *AIFREPOTENSIA POTENSIA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
17/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
POTENSIA *AIFRE
E**ECTS
POTENSIACAFSE
*AIFRE MO"E#Pemeriksaa+
Pasie+ o'ehDokter
Cormu'ir$ermi+taa+tidak ada
ke'uar/akom$'ai+
#
Cormu'ir$ermi+taa+ha2is
$e+(im$a+a+(a+/ tidak 2e+ar$ermi+taa+darah terham2at
$emeriksaa+dokter tidakte$at 3aktu
$e+(akittam2ah$arah
#
2e2a+ ker;ati+//idokter si2uk
komitme+kura+/
$era3ata+'ama
# 2e2a+ ker;ati+//idokter si2ukkomitme+
kura+/
*AIFR POTENSIA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
18/60
NO
PROSES*AIFR
EMO"E
POTENSIA*AIFREE**ECT
SPOTENSIA CAFSE
*AIFRE MO"E
Pemeriksaa+ Pasie+o'eh
Dokter
Ide+titas $asie+tidak
;e'as
sa'ah$emeriksaa+
!
SPO tidak di'aksa+aka+
$etu/as tidak kom$ete+
2e2a+ ker;a ti+//i
Sam$e'Darah sa'ah
!
SPO tidak di'aksa+aka+
$etu/as tidak kom$ete+
2e2a+ ker;a ti+//i
hasi' 'a2tidak
akurat
$era3ata+'ama
#
mesi+ error
mesi+ Tidak terka'i2rasi
SPO tidak di'aksa+aka+sam$'e tertukar
kesa'aha+dia/+ose
! mesi+ error
mesi+ Tidak ter-a'i2rasi
SPO tidak di'aksa+aka+
N *AIFRE POTENSIA POTENSIA CAFSE
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
19/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
POTENSIA*AIFREE**ECT
SPOTENSIA CAFSE
*AIFRE MO"E
Pemeriksaa+Pasie+
o'ehDokter
hasi' 'a2tidakakurat
kesa'aha+dia/+osa
! sam$'e tertukar
$ermi+taa+
darah tidaksesuaike2utuha+
# mesi+ error
mesi+ Tidak ter-a'i2rasi
SPO tidak di'aksa+aka+
sam$'e tertukar
komu+ikasi $etu/as
kura+/
$e'a(a+a+Terham2at
# 2e2a+ ker;a ti+//i
ke+da'a 2ahasakomitme+ kura+/
ke'uar/a*$asie+ tidak $ahamte+ta+/$e+(akit+(a
# i+5ormed -o+-e+t tidakdi'aksa+aka+
ke+da'a 2ahasa
N *AIFRE POTENSIA POTENSIA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
20/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
POTENSIA*AIFREE**ECT
SPOTENSIA
CAFSE *AIFREMO"E
Pemeriksaa+ Pasie+o'eh Dokter
komu+ikasi $etu/askura+/
ke'uar/a*$asie+tidak $ahamte+ta+/
$e+(akit+(a
# komitme+ kura+/
$ermi+taa+ darahtidakditu'is
$e'a(a+a+Terham2at
# 2e2a+ ker;a ti+//i
komitme+ kura+/
SPO tidakdi'aksa+aka+
rekam medistidak 'e+/ka$
# 2e2a+ ker;a ti+//ikomitme+ kura+/
SPO tidakdi'aksa+aka+
$etu/as ra/u # SPO tidak
di'aksa+aka+
N *AIFREPOTENSIA
POTENSIA CAFSE *AIF
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
21/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
O S *AIFRE
E**ECTS
POTENSIA CAFSE *AIFMO"E
PEMESANANDARA7
Cormu'irtidak ada
ke'uar/akom$'ai+
# 5ormu'ir $ermi+taa+ ha2is
$e+(im$a+a+ (a+/ tidak 2e+
$ermi+taa+ darah terham2aCormu'irtertukar
$e'a(a+a+Terham2at
# 2e2a+ ker;a ti+//i
komitme+ kura+/
SPO tidak di'aksa+aka+
ke'uar/akom$'ai+
# SPO tidak di'aksa+aka+
Ide+titastidak;e'as
sa'ah$emeriksaa+
# SPO tidak di'aksa+aka+$etu/as tidak kom$ete+
2e2a+ ker;a ti+//i
$e'a(a+a+di 2a+kdarah
Terham2at
#
SPO tidak di'aksa+aka+
$etu/as tidak kom$ete+
2e2a+ ker;a ti+//i
POTENSIA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
22/60
NO
PROSES *AIFRE MO"EPOTENSIA
*AIFREE**ECT
S
POTENSIACAFSE
*AIFREMO"E
PEMESANA
N DARA7
ke'uar/a tidak
mem$u+(ai2ia(a
darah tidak
tersedia
! tidak ada
$e+;ami+
$asie+ tidakmam$u
$e'a(a+a+terham2at
! tidak ada$e+;ami+
$asie+ tidakmam$u
N *AIFRE POTENSIA POTENSIA
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
23/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
*AIFREE**ECT
S CAFSE *AIFMO"E
Ke'uar/a ke2a+k darah
ke'uar/atidak ada
$e'a(a+a+Terham2at
! $e+u+//u tidaadarua+/ tu+//u
;auhtidak ada$e+/eras suarke+da'a 2ahaskartu asura+si$i+;am
ke'uar/atidak ta+//a$
$e'a(a+a+Terham2at
! $e+u+//u tidaadarua+/ tu+//u;auhtidak ada$e+/eras suar
ke+da'a 2ahas
kartu asura+si
N *AIFREPOTENSIA
POTENSIA CAFSE
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
24/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
POTENSIA *AIFRE
E**ECTS
POTENSIA CAFSE*AIFRE MO"E
$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah
reaksitra+s5usi
kom$ete+si kura+/
$em2a-aa+ sa'ah
2e2a+ ker;a ti+//i
SDM kura+/
SPO tidak di'aksa+aka+
$asie+ mati
& SPO tidak di'aksa+aka+
$etu/as tidak kom$ete+
2e2a+ ker;a ti+//i
'istrik $adam
$e+(edia+darahterham2at
# da(a kura+/
$emadama+ 'istrik PLN
/a+//ua+ a'ira+ 'istrik
N PROSE *AIFR POTENSIA POTENSIA CAFSE *AIFRE
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
25/60
NO
PROSES
EMO"E
*AIFREE**ECT
SPOTENSIA CAFSE *AIFRE
MO"E
$emeriksaa+ di2a+k
darah
'istrik$adam
darah rusak
0 da(a kura+/
$emadama+ 'istrik PLN
/a+//ua+ a'ira+ 'istrik
$era'ata+BDRS rusak
da(a kura+/
$emadama+ 'istrik PLN
/a+//ua+ a'ira+ 'istrik
/e+settidak2er5u+/si
$e+(edia+darahterham2at
0 SDM kura+/
BBM ha2is
Proses $e+/adaa+ 2ara+/ ;asa$era'ata+BDRS rusak
SDM kura+/
BBM ha2is
Proses $e+/adaa+ 2ara+/ ;asa
darah rusak
0 SDM kura+/
BBM ha2is
Proses $e+/adaa+ 2ara+/ ;asa
NPROSES
*AIFR POTENSIA*AIFRE S
POTENSIA CAFS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
26/60
NO
PROSES*AIFRE MO"E
*AIFREE**ECT
SPOTENSIA CAFS
*AIFRE MO"E
$emeriksaa+ di 2a+kdarah
SDMKura+/
$e+(edia+ darahterham2at
# tidak ada rekruitme+
tidak ada $emi+at
$e+/e'o'aa+ SDM kura+
Pe'a(a+a+ 'am2a+ # tidak ada rekruitme+tidak ada $emi+at
'okasiter'a'u;auh
$e+(edia+ darahterham2at
# /edu+/ tidak satu ata$
2a+/u+a+ di'uar maste
Pe'a(a+a+ 'am2a+ # tidak ada rekruitme+
tidak ada $emi+atStokDarahkura+/
Pe'a(a+a+ 'am2a+ # $e+do+or kura+/tidak ada stok darah di
re-i$ie+t 2a+(ak
$e+(ediaa+ darahterham2at
# $e+do+or kura+/
tidak ada stok darah di
re-i$ie+t 2a+(ak
N *AIFREPOTENSIA
POTENSIA CAFSE *A
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
27/60
NO
PROSES*AIFREMO"E
*AIFREE**ECT
SPOTENSIA CAFSE *A
MO"E
Pe+(eraha+Darah
darahtertukar
Reaksitra+5usi
0 2e2a+ ker;a
$etu/as tidak kom$ete+
ide+ti
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
28/60
#$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah $asie+ mati &
SPO tidakdi'aksa+aka
!$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah $asie+ mati & 2e2a+ ker;a
0$emeriksaa+ di 2a+kdarah 'istrik $adam
$era'ata+BDRS rusak da(a kura+/
$emeriksaa+ di 2a+kdarah
/e+set tidak2er5u+/si
$era'ata+BDRS rusak SDM kura+/
&$emeriksaa+ di 2a+kdarah 'istrik $adam
$era'ata+BDRS rusak
$emadamaPLN
$emeriksaa+ di 2a+k
darah
-ross mart-h
sa'ah reaksi tra+s5usi 0 2e2a+ ker;a
4$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah reaksi tra+s5usi 0 SDM kura+/
@$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah reaksi tra+s5usi 0
SPO tidakdi'aksa+aka
?$emeriksaa+ di 2a+kdarah 'istrik $adam darah rusak 0 da(a kura+/
# emeriksaa+ di 2a+k e+set tidak
KAKFASI -ER"ASAR TOTA RPN
KAKFASI -ER"ASAR TOTA RPN
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
29/60
##$emeriksaa+ di 2a+kdarah
Stok Darahkura+/
Pe'a(a+a+'am2a+ #re-i$ie+t 2a+(a
#!$emeriksaa+ di 2a+kdarah
-ross mart-hsa'ah reaksi tra+s5usi 0kom$ete+si kur
#0$emeriksaa+ di 2a+kdarah -ross mart-hsa'ah reaksi tra+s5usi 0$em2a-aa+ sa'
#$emeriksaa+ di 2a+kdarah 'istrik $adam
$e+(edia+darahterham2at #da(a kura+/
#&$emeriksaa+ di 2a+kdarah
Stok Darahkura+/
$e+(ediaa+darahterham2at #
tidak ada stok dPMI
#$emeriksaa+ di 2a+kdarah
Stok Darahkura+/
$e+(ediaa+darahterham2at #re-i$ie+t 2a+(a
#4$emeriksaa+ di 2a+kdarah
Stok Darahkura+/
$e+(ediaa+darahterham2at #$e+do+or kura+
$emeriksaa+ di 2a+k /e+set tidak$e+(edia+darah
KAKFASI -ER"ASAR TOTA RPN
RE"ESIGN PROCESS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
30/60
RE"ESIGN PROCESS
PROSESCAILUREMODE
POTENSIALCAILURE ECCE)T
POTENSIAL)AUSE
REDESIGNRE)OMMENDATIONS
PI
$emeriksaa+di 2a+k darah -rossmart-hsa'ah
$asie+ mati SPO tidakdi'aksa+aka+ Sosia'isasi SPO Ka1 U
2e2a+ ker;ati+//i
Rekrutme+ SDMSesuai Kom$ete+si
Ka1 U
'istrik$adam
$era'ata+ BDRSrusak
da(a kura+/Pe+am2aha+ Da(a Ka1
Pe+/adaa+ UPS Ka1
Stok Darahkura+/
$e+(ediaa+darah
terham2at
re-i$ie+t2a+(ak
Ker;asama de+/a+PMI 'uar ka2u$ate+
Ka1 U
Ker;asama de+/a+PMI u+tuk ke/iata+do+or darah
Ka1 U
/e+settidak
2er5u+/si
$era'ata+ BDRSrusak
SDM kura+/ Rekrutme+ SDMKa1
Pe+i+/kata+Kom$ete+si SDM Ka1
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
31/60
Insiens PatientSaet(
PENGERTIAN
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
32/60
Keselamatan pasien (patient safety) :
Suatu sistem dima+a RS mem2uat asuha+ $asie+'e2ih ama+1
Sistem ts2 me'i$uti ,ases#en risiko
ienti0kasida+ $e+/e'o'aa+ ha' (a+/2erhu2u+/a+ de+/a+ risiko $asie+
$ela$oranda+ analisisi+side+kemam$ua+ 2e'a;ar dari i+side+ da+tinak lan7&t+(aim$'eme+tasi sol&siu+tuk memi+ima'ka+tim2u'+(a risiko
PENGERTIAN
Pro!ra# Kesela#atan Pasien
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
33/60
Jenis Insiden
INSI"EN KESEAMATAN PASIEN ,
adalah kejadian tidak sengaja dan kondisi ya
mengakibatkan / berpotensi mencederai pasien, yadapat dicegah.
PERMENKES 2D2 TH 3B22 : INSI"EN TER"IRI=ENIS
#1 Ke;adia+ Se+ti+e'
!1 Ke;adia+ Tidak Dihara$ka+ 6KTD9
01 Ke;adia+ Tidak )edera 6KT)9
1 Ke;adia+ N(aris )edera 6KN)9
&1 Ko+disi Pote+sia' )edera 6KP)9
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PAS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
34/60
a$oran
""ireksiEKSI KKPKe#enkPERSI
a$oranKe7aian
Analisis%re!rain!
RCA
Pe#)ela7aran%
Reko#enasi
Ti#PKPRSTKP RS
In'esti!asiseerhana
Reko#enasi
In'esti!asiko#$rehensi% RCA #aks.
56 hari
Atasan lan!s&n!
Grain!
-ir& Hi7a&
K&nin!
Merah
Atasanlan!s&n!
a$oranKe7aian
83
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
35/60
-&lan =&li 3B26 =an&ari 3B2D
"
#"
!"
0"
"
&"
"
#H &4
#H !
#H &
#H #?
ANGKA KE=A"IAN -ER"ASARKAN TIPE IN
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
36/60
!"
&!
!"
##
ANGKA KE=A"IAN -ER"ASARKAN TIPE IN
Resiko ;atuh
Kesa'ah Prosedur
Medi-a' Error
Reaksi Tra+5usi
Ketidak -o-oka+ DG1 Pre Pos
O$
Ke;adia+ Saat a+estesi
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
37/60
RCA KE=A"IAN TI"AK "IINGINKAN
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
38/60
T
p
MT!D M"#$%&"
M%M"T'&"(()*$#)"#
Jumlah SDM kurangSPO resiko jatuh tidak dilaksanakan
Pengaman brankar tidak standar
Sistem area OK tidak
dilaksanakan
Tidak ada rekruitmen
Pengelolaan SDM kurang optimal
Komitmen Kurang
Kualifisikasi keahlian kurang
Tidak tersedianya anggaran kegiatan
Komitmen Kurang
Tidak tersedianya anggaran kegiatan
Komitmen Kurang
Komitmen SDM kura
Pengaasan kurang
Tidak ada punishmen
Pekerjaan samp
!ntuk kes
Pengaasan kurang
Tidak ada punishmen
Pengaasan kurang
Tidak ada punishmen
Komitmen Kurang
"eban kerja tinggi
Tidak ada penjadalan Op
Kurangnya komunikasi
Komitmen tinggi
"eban kerja tinggi
Tidak ada penjadalan Op
Tidak ada suku #adang$tribut resiko jatuh tidak
dilaksanakan
=
Akar Masa'ah d i 2 d ' h
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
39/60
Akar Masa'ahdari KTD terse2ut ada'ah ,#1 Atri2ut resiko ;atuh tidak di'aksa+aka+
!1 $e+/ama+ 2ra+kar tidak sta+dar 2e'um ada $er2aika+kr+ suku -ada+/ tidak ada
01 Tidak ada $e+;adua'a+ o$erasiSPO tidak di'aksa+aka+
1 Sistem area kamar a$erasi tidak di'aksa+aka+
&1 Komitme+ (a+/ masih kura+/. terutama masa'ah $atie+sa5et(
1 Tidak ada+(a $u+ishme+t dari atasa+$e+/a3asa+
kura+/
41 ke2utuha+ kese;ahteraa+ (a+/ ti+//i. sehi+//a 2eker;a 2e2era$a tem$at1
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
40/60
PANDUAN PRAKTEK KLINda+
)LINI)AL PAT7WA
+(&+"( P
%MF "#"* '%$D D'. . %("M"%F&*%&" #
01
Nama pasen ! Umur $eratba%an Tngg
PAN"FAN PRAKTIK KINIS 8PPK9TATA AKSANA KASFS
AS*IKSIA NEONATORFM
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
41/60
p
""""""""""# """ """"""kg
gg
"""Dagno ss a'al ! Ko% e ICD ( ) ! P *(#+
Akt.tas pela/anan R# Ra'at Tgl01am
Masuk5ar ra'at ( 5ar ra'at *5arsakt ! 5arsakt !
Dagnoss !as.ksa neonatorum
Pen/akt utama as.ksa
neonatorum
Pen/akt pen/erta
Komplkas
Assesmen klns !
Pemerksaan %okter
Apgar skor
8tal sgn
Man.estas
neurologs Konsultas
Pemerksaan penun2ang !
9DA
$9A !
P- :;#670p- ?
@
@
Tn%akan !
In.us krstalo%
O*
Resustas bla perlu
@
@
@
@
@
@Obatobatan !
$karbonat bla perlu
Epne.rn bla %en/ut na% :B)x0mnt
@
@
@
@Nutrs ! ASI @ @
Moblsas !
5asl 3out&ome4
AS*IKSIA NEONATORFM#1 Pe+/ertia+ 6 De
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
42/60
tidak dari $erta+(aa+ -uku$ 2u'a+.2er+a$as
atau me+a+/is da+ to+us otot 2aik
ii1 8e+ti'asi teka+a+ $ostiti5 68TP9
iii1 8e+ti'asi teka+a+ $ostiti5 da+ kom$resi dada
2i'a de+(ut ;a+tu+/ kura+/ dari "*me+it sete'ah 0"
detik di'akuka+ 8e+ti'asi teka+a+ $ositi5
E$inerin,
I+dikasi,De+(ut ;a+tu+/ 2a(i :"*m sete'ah di'akuka+ 0" s
>e+ti'asi (a+/ adekuat
Dosis,
".#".0m'*k/ da'am 'aruta+ #,#"1""" di2erika+ i>.di2i'as
de+/a+ ".m' NS
".0#m'*k/ BB 'aruta+ #,#"1""" 2i'a di2erika+ e+dotrakea'
Da$at diu'a+/ sete'ah 0& me+it 2i'a $er'u
Vole eks$aner:
Inikasi: 7i$o>o'emia
Tidak ada res$o+ de+/a+ resusitasi
=enis 1airan Laruta+ krista'oid (a+/ isoto+is Tra+5usi darah /o'o+/a+ " +e/ati5 ;ika didu/a 2a+(ak
kehi'a+/a+ -aira+
"osis Dosis a3a' #"m'*k/ BB i> $e'a+ se'ama " me+it1 Da$at
diu'a+/ sam$ai me+u+;uka+ res$o+ k'i+is
-ikar)onat
Inikasi: Asidosis meta2o'i-1Di2erika+ 2i'a >e+ti'asi da+ sirku'asi sudah
2aik
Pe+/u+aa+ 2ikar2o+at $ada keadaa+ asidosis meta2o'i- da+
h($erka'emia harus disertai de+/a+ $emeriksaa+ a+a'isa /as
darah da+ kimia3i
"osis :23 #E%k! -- ata& 3#l%k! 85?39 ata& 2#l%k!
--8J?59
Cara: Die+-erka+ de+/a+ aua2ides atau dekstrose & sama
2a+(ak di2erika+ se-ara i+tra>e+a de+/a+ ke-e$ata+ mi+ima'
! me+it
Eek sa#$in!: Pada keadaa+ hi$erosmo'aritas da+ ka+du+/a+ )"! dari
2ikar2o+at merusak 5u+/si miokardium da+ otak?1 Edukasi
67os$ita' 7ea'th
#1 Ja/a keha+/ata+
!1 Ja/a sa'ura+ a/ar teta$ 2ersih da+ ter2uka
#"1 Pro/+osis Ad>itam , du2ia ad ma'am
Ad Sa+atio+am , du2ia ad ma'am
Ad Cu+/sio+am , du2ia ad ma'am
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
43/60
##1 Ti+/kat E>ide+s I8#!1 Ti+/kat Rekome+dasi Le>e' -#01 Pe+e'aah Kritis #1 Dr s$esia'is a +ak#1 I+dikator #1 Ba(i 2er+a$as .de+(ut ;a+tu+/ %#"*m .tidak sia+osis .to+us
otot 2aik
!1 Se2a/ia+ 2esar 2a(i 2aru 'ahir 6?"9 tidak memer'uka+
2a+tua+ $er+a$asa+
01 Sekitar #" 2a(i 2aru 'ahir memer'uka+ 2a+tua+
$er+a$asa+ da+ # memer'uka+ resusitasi 'e+/ka$
1 @" $asie+ sem2uh da'am 3aktu 0 mi+//u#&1 Ke$ustakaa+ #1 Katt3i+ke' J .M>/o3a+ JE.aik i+ J1 tet2ook o5 +eo+ata'
resus-itatio+H edisi ke 1AAP A7A .!"##,#0"!!1 7a+se+ AR.Sou' JS1Peri+ata' as$h(ia a+d h($oi-is-hemia
e+-e$ha'o$ath(1Da'am )'ohert( JP.Stark AR1eds1 Ma+ua' o5
+eo+ata' -areHedisi ke41Bosto+ HLi$$i+-ott
Wi''iamsWi'ki+s.!"#!H4##!@
01 I+drasa+to E.Dharmasetia3a+i N.Tohsis3a+tomo R. Ka2a+
RK1 Buku a-ua+ $e'atiha+$e'a(a+a+ o2stetri- da+ +eo+ata'
emer/e+si kom$rehe+si5.Jakarta,De$kes RI.!""@H0##
PROSENTASE KETI"AKPATFHAN TER
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
44/60
#""
PROSENTASE KETI"AKPATFHAN TER
LABORATORIUM TERAPI LAMA R
% ANAISAa1 Dari hasi' /ra
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
45/60
#1 Pe+/ertia+ 6 Dea'sarta+
41 Di/oi+
?1 Edukasi
67os$ita' 7ea'th Promotio+9
#1 Me+/hi+dari merokok
!1 Me+/hi+dari a '-oho'
01 O'ahra/a ri+/a+ teratur
1 Dii t re+dah /aram
&1 Mi+um o2at teratur
""""""""""# """ """"""kg ""Dagnoss a'al ! Ko%e ICD () !
Akt.tas pela/anan R# Ra'at Tgl01am
Masuk5ar ra'at ( 5ar ra'at *5ar sakt ! 5ar s akt !
Dagnoss ! Pen/akt utama 9agal
2antung
Pen/akt pen/erta
Komplkas ! Atral brlas
E%ema paru
S/ok 5poolemaAssesmen klns !
Pemerksaan %okter
D/spnea=R-onk= px
1antungMelebar=
E%emaEkstremtas Konsultas
Pemerksaan penun2ang
DL. EC9. oto t-orax
Tn%akan !
Obatobatan !
urosem%e. Captoprl@ @
Nutrs !
Det 2antung
Tngg serat
@ @
Moblsas ! @5asl 3out&ome4
Pen%%kan 0 Ren&ana pemulangan !
8arans !
#"1 Pro/+osis Ad>itam , ad2o+am
Ad Sa+atio+am , ad2o+am
Ad Cu+/sio+am , ad2o+am
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
46/60
Ad Cu+/sio+am , ad2o+am
##1 Ti+/kat E>ide+s I8#!1 Ti+/kat Rekome+dasi )#01 Pe+e'aah Kritis Dokter s$esia'is $e+(akit da'am
#1 I+dikator K'i+is da+ 'a2oratorium
#&1 Ke$ustakaa+ #1 Brau+3a'd E1 $ato$h(sio'o/(.
)'i+i-a' as$e-ts a+d
ma+a/eme+t o5 heart 5ai'ure i+heart disease1 A tet2ook o5
-ardio>as-u'ar medi-i+e1 th
editio+1 E+/e+a Brau+3a'd1 WB
Sau+ders )om$1 Phi'ade'$hia.
Lo+do+. Toro+to. Mo+trea'.
S(d+e(. Tok(o. #??!. $10?0?1
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
47/60
% ANAISAa1 Dari hasi' /ra
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
48/60
""""""""""# " """"""kg """"Dagn oss a'al ! Ko %e ICD () ! 16 7#)
Akt.tas pela/anan R# Ra'at Tgl01am
Masuk
Tg
K5arra'at ( 5ar ra'at *5arsakt ! 5arsakt !
Dagnoss ! Tonslts Krons
Pen/akt utama Tonslts
Krons
Pen/akt pen/erta !
arngts krons
Komplkas ! Abses pertonsl
Assesmen klns !
Pemerksaan %okter
Caum ors. Tonsl ! T(T,
arng. $eslag
Man.est as per%ara-an Konsultas
Pemerksaan penun2ang
Lab lengkap. oto t-orax.
EK9@
Tn%akan ! tonslektom @
Obatobatan !
In2 eks &e .tr axone *x( gr
Drp &a rbaso&rum 6x7) mg
Kalum %klo.en ak 6 x (
In.us RL
Asam traneksamat
@ @
Nutrs !
$ubur -alus. Ar es. Es krm @
Moblsas !
5asl 3out&ome4 $eslag
@ Per%ara-an
bloo% &lot-ngPen%%kan 0 Ren&ana emulan an
#1 Pe+/ertia+ 6 De
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
49/60
#"1 Pro/+osis Ad>itam , ad2o+am
Ad Sa+atio+am , ad2o+am
Ad Cu+/sio+am , ad2o+am##1 Ti+/kat E>ide+s I8#!1 Ti+/kat
Rekome+dasi
)
#01 Pe+e'aah Kritis a1 dr1 Su$ra Dharma. S$1T7T
21 dr1 Diah Prati3i. S$1T7T#1 I+dikator Pasie+ to+si''itis kro+ik sem2uh de+/a+ o$erasi to+si'ektomi
Tar/et,
?" $asie+ to+si''itis kro+ik sem2uh de+/a+ o$erasito+si'ektomi
#" $asie+ to+si''itis kro+ik ta+$a to+si'ektomi ter;adieksaser2asi akut kura+/ dari 0 ka'i setahu+
#&1 Ke$ustakaa+#1 Rusmar;o+o. Soe$ardi EA1 CAri+/itis. To+si'itis da+7i$ertro* gr0-ar
@ @
Moblsas !
Tra- barng
Du%uk
$er%r
1alan
@
5asl 3out&ome4 !
Per%ara-an ber-ent
T%ak ter2a% komplkas@ @
Pen%%kan 0 ren&ana pemulangan 0
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
53/60
Pen%%kan 0 ren&ana pemulangan 0
promos kese-atan
Kon%s pen/akt
Tu2uan %an tata&ara tn%akan me%s
Ren&ana pera'atan= pemberan
obatobatan= tn%akan /ang
%lakukan
Resko %an komplkas /ang bsa
ter2a%
Prognoss pen/akt
ollo' up kuretase
@
8arans !
""""#
""""#
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
54/60
% ANAISAa1 Dari hasi' /ra
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
55/60
i++er 'i+i+/ a$$e+diks >ermi5ormis 6usus 2u+tu9
de+/a+ ;a+/ka 3aktu kura+/ dari ! mi+//u1
!1 A+am+esis #1 N(eri 6mu'amu'a di daerah e$i/astrium
atau um2i'i-a'. kemudia+ me+;a'ar ke titik
M- 2ur+e(9
!1 Mua' da+ atau mu+tah
01 A+oreksia
1 Da$at disertai demam01 Pemeriksaa+ Cisik #1 Status /e+era'is , tam$ak kesakita+.
demam. eksi ri+/a+ art -oae detra
!1 Status 'oka'is , +(eri teka+ m-2ur+e(
01 De5a+s mus-u'ar 6F9
1 Ro>si+/ si/+ 6F9
&1 Psoas Si/+ 6F9
1 B'um2er/ Si/+ 6F9
41 O2turator si/+ 6F9
@1 RT , +(eri searah ;am ?##
?1 Perito+itis Umum 6$er5orasi9 , +(eri se'uruh
a2dome+. $ekak hati me+/hi'a+/. 2isi+/
usus 691 Kriteria Dia/+osis Meme+uhi kriteria a+am+esa
Meme+uhi kriteria $emeriksaa+arium ter$u+tir
1 Tumor -ae-um41 Pemeriksaa+ Pe+u+;a+/ #1 USG
!1 DL. PTT. aPTT
01 Ur*)r
1 UL
&1 GDS
1 Teskehami'a+
41 72sA/@1 Tata Laksa+a O$erasi da'am 2ius s$i+a' atau umum
O$e+ a$$e+di-tomi
Q
0 hari
1
1Dia/+osis a3a' , A$e+disitis
Akut
Kode I)D #" , K 0&1?
Akt ie ti+daka+
0. ("5!'"T!'&$MDara- lengkap @
PTT= aPTT=@
9DS
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
56/60
1 Pe+;e'asa+ $erkiraa+ 'ama $era3ata+
#"1 Pro/+osis Ad>itam , ad2o+am
Ad Sa+atio+am , ad2o+am
Ad Cu+/sio+am , ad2o+am
##1 Ti+/kat E>ide+s I*II*III*I8
#!1 Ti+/kat Rekome+dasi A*B*)
#01 Pe+e'aah Kritis #1 SMC 2edahumum
!1 Tim 7TA RS
#1 I+dikator K'i+is da+ 'a2oratorium
#&1 Ke$ustakaa+ #1 Persatua+ Dokter S$esia'is Bedah umum
I+do+esia1 Pedoma+ $e'a(a+a+ medi- edisi
kedua. !"","#
!1 Bro3se NL. et a''1 The s(m$toms a+d si/+
o5 sur/i-a' disease1 Courth editio+1
Ta('or5ra+-is /rou$.!""&1
01 R. De Jo+/ Wim1 Buku a;ar i'mu 2edah1
Edisikedua1 Jakarta,$e+er2it 2uku
kedoktera+ EG) !""1
1 Gra-e. Bor'e(. At G'a+-e I'mu Bedah1 Edisi
keti/a1 Jakarta,$e+er2it Er'a+//a. !""1
9DS@
ungs gn2al 3Ur0Cr4@
6. '"D&!(!)& / &M"))
(*T'!#&*
T-orax .oto
@
EK9@
7. *!#%$(T"%&Dokter be%a- umum @
Dokter anestes@
Dokter nterns@
Dokter lan@
3. "%%M# *(&%
Pemerksaan DP1P @ @
Co# %okter 0 %r# ruangan@ @
8. D$*"%&
Pen2elasan %agnoss @
Ren&ana terap %an tn%akan@
Tu2uan@
Resko@
Komplkas@
Pragnosa@
9. P#)&%&"# F!'M
Ren&ana terap @
Lembar e%ukas
22. T'"P& / MD&*"M#T!%"
Antbotk ! Ce.traxon * gram 6)
ment sebelum
@
Operas %an * x ( gram setela-
operas @ @
In2eks
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
57/60
In2eks
Analgesk !
Ketopro.en@
@
Antmunta- !
On%ansetron b% @
20. M!#&T!')
Pera'at
Montorng tan%a tal @@
Montorng (, kebutu-an @ @
Pasen
Dokter DP1P
Montorng tan%a tal@
Montorng luka operas@
26. M!5&(&%"%&
Tra- barng@ @
Du%uk % tempat t%urr
Akttas -aran man%r
27. !$T+!M
Kelu-an ! n/er %aera-
operas makn berkurang
Pemerksaan klns ! luka
operas membak
Lama ra'at ! sesua PPK 36
-ar 4
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
58/60
-ar 4Krtera pulang KU pasen
bak= t%ak ter%apat
komplkas me%s lann/a23. '#+"#" P$("#) /
D$*"%&
Pen2elasan mengena
perkembangan pen/akt
berkatan terap %an
tn%akan /ang su%a-
%lakukanPen2elasan mengena %et
/ang %berkan sesua
%engan kea%aan umum
pasenSurat pengantar kontrol
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
59/60
ANAISAa1 Dari hasi' /ra
-
7/26/2019 Presentasi Fmea Rsud Slamet (2)
60/60
Terima Kasih