Download - Prakul Cv. Reza Pratama
Nomor
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN :PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM
POLSEK WASILEY SELATANLOKASI :
KECAMATAN WASILEY SELATANTAHUN ANGGARAN 2011
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN :PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM
POLSEK WASILEY SELATANLOKASI :
KECAMATAN WASILEY SELATAN
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM
POLSEK WASILEY SELATAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: SADEK TAHER Jabatan: DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama: CV. REZA PRATAMAAlamat: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab HalbarTelepon / Fax: Email: ..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Polda Maluku Utara TA. 2011 Jl. Kapitan Pattimura No : 9 Telpn (0921) 3123078 Fax. (0921) 3123078 Ternate, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan : Pembangunan Mako T. 170 dan Fasum Polsek Wasiley Selatan sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jailolo, 11 Maret 2011 CV REZA PRATAMA SADEK TAHER DIREKTUR
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: SADEK TAHER Jabatan: DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama: CV. REZA PRATAMAAlamat: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar
Telepon / Fax:
Email:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris No. 27 Tanggal 28 September 1999 dari Notaris Faruk Alwi, SH. [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1. Umum1. Nama Perusahaan:CV. REZA PRATAMA
2.Status Perusahaan: Pusat Cabang
3.Alamat Perusahaan:Desa Guaemaadu, Kec Jailolo Kab Halbar
No. Telepon
:
No. Fax:
E mail:
4.Alamat Kantor Pusat :Jln. Kemuning SK 2/15 Kel. Stadion
No. Telepon
:(0921) 3121255
No. Fax: (0921) 3121255
E mail:
B.
Ijin Usaha
No. IUJK : 1-000536-8201-2-000004Masa Berlaku Izin Usaha : 29 Maret 2011Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kab HalbarNo. SIUP : 74/27-3/PK/IV/2010Masa Berlaku Izin Usaha : 29 April 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab HalbarNo. SITU : 503/14/2000Masa Berlaku Izin Usaha : 19 Januari 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Sekretariat Daerah Kab HalbarNo. TDP : 270334503756Masa Berlaku Izin Usaha : 01 April 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar
C.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta: 27
b. Tanggal: 28 Januari 1999
c. Nama Notaris: Faruk Alwi, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta:
b. Tanggal :
c. Nama Notaris:
D. Pengurus Perusahaan1) Komisaris No.NamaNo. KTPJabatan Dalam Perusahaan
2) Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No.NamaNo. KTPJabatan Dalam Perusahaan
1SADEK TAHER 82.7003.01066.30002 DIREKTUR
2RACHMA ABD. RAHMAN82.7102.280966.09115WKL. DIREKTUR
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)
No.NamaNo. KTPAlamatPresentasi
1SADEK TAHER 82.7003.01066.30002Kel. Tafure Ternate 80 %
2RACHMA ABD. RAHMAN82.7102.280966.09115Kel. Jati Perumnas Ternate20 %
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.787.099.942.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir
Nomor/Tanggal: 942.01.00000607
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir
Nomor/ Tanggal: S-05845/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-006665/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-4478/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 19 Nov 2011
: S-05847/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-006668/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-4481/WPJ.16/KP.1103/PPN/2011, Tgl. 20 Des 2011
: S-00138/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-000232/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-199/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 14 Jan 2011
F. Data Personil 1.Tenaga ahli/teknis yang diperlukanNo.Nama USIAPendidikan Jabatan Dalam ProyekPengalaman KerjaProfesi / KeahlianSertifikat Ijazah
12345678
1Ir. ADE SYAFEI58 Sarjana Teknik Direktur21 ThnSipil Terlampir
2SAFRUDIN BIGA, ST33Sarjana Teknik Tenaga Teknik15 ThnSipil Terlampir
3MUHAMMAD IKBAL SYAFEI24STM Bangunan Pengawas Lapangan 5 ThnSipil Terlampir
4NURDIANA26Sarjana AkuntansiPembukuan 5 ThnPembukuan Terlampir
5WIDYASTUTI25Sarjana Ekonomi Administrasi7 ThnTata Usaha Terlampir
6HARDIMAN A. SYAFEI20SMAOperator Komputer4 ThnAdministrasiTerlampir
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURG. Data Peralatan/PerlengkapanNo.Jenis PeralatanUnit / SatuanLokasi sekarangTahunKapasitasMerk/Tipe danKeadaanPemilikan
(Milik / Sewa )
12345678
1.Dump Truck 1 UnitTernate20024 TonToyota BaikSewa
2Mesin Molen 1 UnitTernate2006250 LYanmar BaikMilik
3Sepeda Motor 2 UnitTernate2008160cc/110ccHonda Baik Milik
4Generator1 UnitTernate20062 KVAHondaBaik Milik
5Peralatan Tukang Kayu1 SetTernate2006--Baik Milik
6Peralatan Tukang Batu1 SetTernate2006--Baik Milik
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURH. Data Pengalaman Perusahaan No.Nama Paket PekerjaanBidang/ Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrak *)Tanggal Selesai Menurut
NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima
12345678910
1Pembangunan Jalan Beton PPI LolodaArsitektur PPI Loloda Kec. Kab. HalbarAgustinus H. Maholle, S.Pi Jln. Jati Porniti Jailolo Kab. Halbar 32.Kont/PPK.DAK-DAU/DKP-HB/09316.176.00024 Nov 2009
2Rehab. Gedung Terminal Penumpang (10 x 12,5)m2 Arsitektur Tobelo, Kab. Halmahera Utara Ilham Effendi Kantor Pelabuhan TobeloPC.087/1/05/SPMK/KPL.TBL/2010166.350.00028 April 2010
3Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas SalimuliAritektur
Kec. Galela Suharto, SKMTernate 642.5/46/SPMK/SARKES/MU/200286.296.00017 Nov 2002
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURI. Data Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanNo.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrak *)Progres Terakhir
NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakPrestasi Kerja (%)
12345678910
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURj. Dukungan BankSurat dukungan keuangan dari bank :
Nomor: Tanggal: Nama Bank: Bank BPD Maluku Cab. Ternate Nilai: Rp
Terbilang
: RupiahDemikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi Perdata dan Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Ir. ADE SYAFEI
Jabatan
: DIREKTUR
Direktur PT/CV.: CV. WAHULUN LESTARIAlamat
: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar
Sebagai peserta lelang pada paket/pekerjaan : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan, Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera UtaraDengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila:
Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) dananya tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut. Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) ditunda, diadakan revisi, atau dibatalkan, maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi hokum.
Penanda tanganan kontrak akan dilaksanakan/dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA) untuk kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTUR
Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :
Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU
Sumber Dana APBN TA. 2011
Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara
Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas
Halmahera Gosale Puncak Sofifi
Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :
Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU
Sumber Dana APBN TA. 2011
Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara
Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas
Halmahera Gosale Puncak Sofifi
Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN PENAWARAN
Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :
Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU
Sumber Dana APBN TA. 2011
Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara
Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas
Halmahera Gosale Puncak Sofifi
Nama Penawar :........................................DOKUMEN PENAWARAN
Alamat : ........................................
Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran
Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate
Jln. Toboleu Puncak No. 516 Ternate
Propinsi Maluku Utara
Telp./Fax. (0921)3111137/3111138
Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN PENAWARAN
Alamat : Desa Guaemaadu
Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar
Kepada Yth. :
Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU
Sumber Dana APBN TA. 2011
Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara
Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas
Halmahera Gosale Puncak Sofifi
Nama Satker: Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Maluku Utara
Nama Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan
Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halut
Kepada Yth. :
Kepala Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU
Sumber Dana APBN TA. 2011
Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara
Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas
Halmahera Gosale Puncak Sofifi
JANGAN DIBUKA SAMPAI SAAT PEMBUKAAN PENAWARAN
Nama Penawar :........................................DOKUMEN PENAWARAN
Alamat : ........................................
Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran
Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate
Jln. Toboleu Puncak No. 516 Ternate
Propinsi Maluku Utara
Telp./Fax. (0921)3111137/3111138