Download - Pernyataan Belum Mempunyai KK
-
8/18/2019 Pernyataan Belum Mempunyai KK
1/2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................
Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Dengan ini menata!an dengan sesungguhna bahwa saa belum pernah memili!i " mengurus Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda #endudu! sebelumna dan data ang saa lapor!an adalah data ang sebenar$benarna. %urat pernataan ini saa guna!an untu! meleng!api persaratan pembuatan Kartu Keluarga baru
dan Kartu Tanda #endudu! baru.
Demi!ian pernataan ini saa buat dengan penuh !esadaran dan apabila di!emudian hari pernataan
ini tida! benar, saa bersedia dituntut dimu!a pengadilan dan menerima san!si sesuai peraturan perundang$
undangan ang berla!u.
&ang!ulon, …………………..…
'ormat saa,
Materai Rp 6.000,-
…………….……
(engetahui,
Ketua )* Ketua )T
+………………….……. +………………………….
Kepala Desa Kepala
-#TD Kependudu!an dan #encatatan %ipil
+………………….……. +………………………….
-
8/18/2019 Pernyataan Belum Mempunyai KK
2/2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................
Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Dengan ini menata!an dengan sesungguhna bahwa saa belum pernah memili!i " mengurus Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda #endudu! sebelumna dan data ang saa lapor!an adalah data ang sebenar$benarna. %urat pernataan ini saa guna!an untu! meleng!api persaratan pembuatan Kartu Keluarga baru
dan Kartu Tanda #endudu! baru.
Demi!ian pernataan ini saa buat dengan penuh !esadaran dan apabila di!emudian hari pernataan
ini tida! benar, saa bersedia dituntut dimu!a pengadilan dan menerima san!si sesuai peraturan perundang$
undangan ang berla!u.
iwaru, …………………..…
'ormat saa,
Materai Rp 6.000,-
…………….……
(engetahui,
Ketua )* Ketua )T
+………………….……. +………………………….
Kepala Desa
+………………….…….