Download - penilaian risiko jatuh
No.RM:..............................
PENILAIAN / ASSESMENT RESIKO JATUH DENGAN MORSE FALL SCALE
Nama Pasien :....................................... Tgl lahir/ Umur: .............................. L/PTgl/ Jam penilaian :................/............. Ruangan : ...............................
FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKORRiwayat jatuh Tidak
Ya025
Diagnosis Sekunder(> 2 diagnosis medis)
Tidak Ya
015
Bantuan Berjalan Tirah baring/Bantuan PerawatKruk/Tongkat/WalkerFurniture
01530
Pemakaian jarum infus intravena
TidakYa
020
Gaya berjalan Normal/Tirah baring/imobilisasiLemah_Dengan bantuan/terganggu
01020
Status mental Orientasi terhadap kemampuan diri sendiri baikSering lupa/tidak menyadari keterbatasannya
015
Total Nilai
Tingkat Resiko NilaiTidak Ada Resiko 0-24Resiko Rendah Sampai Sedang 25-45Resiko Tinggi >46
Petugas
(..............................)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA