Download - Pengalaman Belajar Lapangan Otitis Eksterna
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )
KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )
BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : NPM
Tanggal Lahir : 28/11/1997
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku Bangsa : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dusun Karangsokong, Desa Subagan, Karangasem
Diagnosa : Otitis Eksterna Difusa Sinistra
Tanggal Ke Poli THT RSUP Sanglah : Senin, 18 Mei 2015
Tanggal Kunjungan : Kamis, 21 Mei 2015
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : nyeri di telinga kiri sejak 2 hari yang lalu.
Perjalanan Penyakit :
Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Amlapura dengan keluhan
utama nyeri di telinga kiri sejak 2 hari yang lalu. Sakitnya terasa hilang
timbul dan nyeri bertambah apabila penderita menyentuh telinganya.
Penderita selalu membersihkan telinganya setiap malam sehabis mandi
karena sering kemasukan air dan terasa sedikit gatal. Pendengaran
dirasakan tidak ada perubahan dan pasien mengaku tidak pernah
mengalami trauma di telinga ataupun kemasukan benda asing. Tidak ada
1
riwayat keluar cairan dari liang telinga. Keluhan lain seperti batuk, pilek
dan demam disangkal oleh penderita.
Riwayat Pengobatan :
Penderita mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit yang
dideritanya tersebut.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Penderita sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama sebanyak 2
kali sekitar 1 tahun yang lalu dan membaik setelah mendapatkan
pengobatan di rumah sakit. Tidak ada riwayat penyakit seperti asma,
bronkitis, sinusitis atau penyakit sistemik lainnya. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma atau riwayat operasi telinga sebelumnya.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap makanan tertentu, debu maupun terhadap obat-
obatan tertentu disangkal oleh penderita
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat
penyakit sistemik pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita bekerja sebagai pegawai di sebuah minimarket dengan
penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhannya. Kegiatan lain
pasien diluar pekerjaannya adalah membantu ibunya di rumah. Penderita
tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah dengan lingkungan
yang padat. Di lingkungan sekitar rumahnya tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan penderita.
2
Keluhan Tambahan :
Telinga Kanan Kiri Hidung Kanan Kiri Tenggorok Keterangan
Sekret - - Sekret - - Riak -
Tuli - - Tersumbat - -Gangguan
Suara-
Tumor - - Tumor - - Tumor -
Tinitus - - Pilek - - Batuk -
Sakit - + Sakit - -Korpus
Alienum-
Korpus
Alienum- -
Korpus
Alienum- - Sesak
Napas-
Vertigo - - Bersin - -
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Temperatur : 37,1 °C
Berat badan : 45 kg
Status General :
Kepala : Normocephali
Muka : Simetris, parese nervus fasialis (-/)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
3
Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (–)
Po : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
Status lokalis THT :
Telinga Kanan Kiri
Daun telinga N N
Liang telinga lapang sempit, edema (+)
Discharge - -
Membran timpani intak sulit dievaluasi
Tumor - -
Mastoid N N
Tes Pendengaran :
- Berbisik : Tidak dievaluasi
- Weber : Tidak dievaluasi
- Rinne : Tidak dievaluasi
- Schwabach : Tidak dievaluasi
- Tes Alat Keseimbangan: Tidak dievaluasi
Hidung Kanan Kiri
Hidung luar N N
Cavum nasi lapang lapang
Septum deviasi (-) deviasi (-)
Discharge - -
Mukosa merah muda merah muda
Tumor - -
Konka dekongesti dekongesti
Sinus nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Koana N N
4
Tenggorok : Keterangan
Dispneu -
Sianosis -
Mukosa merah muda
Dinding belakang faring normal, PND (-)
Stridor -
Suara tidak ada kelainan
Tonsil : Kanan Kiri
Pembesaran T1 T1
Hiperemis - -
Permukaan mukosa rata rata
Kripte N N
Detritus - -
Fiksasi - -
Laring : Keterangan
Epiglotis Tidak dievaluasi
Aritenoid Tidak dievaluasi
Plika Ventrikularis Tidak dievaluasi
Plika Vokalis Tidak dievaluasi
Rimaglotis Tidak dievaluasi
Kelenjar Limpe Leher -
IV. DIAGNOSIS
Otitis Eksterna Difusa Sinistra
5
V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
No. Nama Jenis
Kelamin
Umur Hubungan
Keluarga
Pekerjaan
1. NKS P 33 th Ibu Ibu Rumah Tangga
2. WN L 41 th Ayah Pedagang
3 KAS L 14 th Saudara
kandung
Pelajar
VI. STATUS SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang perempuan berusia 18 tahun, anak pertama dari
dua bersaudara, Hindu, berasal dari Karangasem. Pendidikan terakhir
penderita Sekolah Menengah Pertama. Penderita belum menikah dan
tinggal bersama kedua orang tua serta saudara laki-lakinya. Penderita
bekerja sebagai pegawai swasta dengan pendapatan per bulannya kurang
lebih sekitar Rp. 1.000.000,00. Pendapatan penderita tersebut cukup untuk
membiayai kebutuhan sehari – harinya. Hubungan penderita dengan
keluarga dan hubungan dengan tetangga sangat baik.
VII. LINGKUNGAN FISIK
Penderita tinggal disebuah rumah sederhana yang dibangun diatas tanah
milik pribadi seluas 1 are. Letak rumah pasien berada diujung gang
dimana jarak satu rumah dengan rumah lainnya sangat dekat. Sumber air
bersih berasal dari PAM. Keadaan didalam rumah penderita cukup bersih,
namun ruangan terasa penuh karena terlalu banyak barang rumah tangga
dan alat tidak terpakai yang diletakkan didalam rumah. Halaman rumah
penderita tidak terlalu luas. Halaman terlihat gersang dan terdapat
beberapa kendaraan serta hewan peliharaan pasien disana.
Rumah yang ditempati penderita terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi dan dapur. Atap bangunan berupa genteng, dinding dicat, lantainya
diplester dengan semen dan plafon rumah terbuat dari triplek di cat putih.
Sirkulasi udara didalam rumah tidak terlalu baik, cahaya matahari sedikit
6
yang masuk karena jendela rumah ditutupi korden dan jarang dibuka.
Lingkungan di luar rumah tidak cukup bersih karena tidak terdapat pohon
atau tanaman di halaman sehingga terdapat banyak debu yang
berterbangan. Didepan rumah terdapat selokan yang tidak dialiri air.
VIII. DENAH RUMAH
U
Keterangan :
1. Pintu Masuk
2. Tempat Suci
3. Kamar 1
4. Kamar 2
5. Kamar 3
6. Kamar Mandi
7. Dapur
IX. RESUME
Penderita adalah seorang perempuan berusia 18 tahun, Hindu, berasal dari
Karangasem., bekerja sebagai pegawai swasta, datang ke Poliklinik THT
RSUD Amlapura dengan keluhan utama nyeri di telinga kiri sejak 2 hari
yang lalu. Sakitnya terasa hilang timbul dan nyeri bertambah apabila
penderita menyentuh telinganya. Penderita selalu membersihkan
telinganya setiap malam sehabis mandi karena sering kemasukan air dan
terasa sedikit gatal. Dari pemeriksaan telinga kiri didapatkan liang telinga
menyempit, edema dan membran timpani sulit untuk dievaluasi . Pada
7
12
3
4
5
6
7
pemeriksaan hidung tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
tenggorok didapatkan masih dalam batas normal.
X. SARAN
1. Menjaga kebersihan telinga dan kebersihan diri secara keseluruhan.
2. Menghentikan kebiasaan mengorek-ngorek liang telinga benda lain
yang tidak bersih. Jangan menggunakan cotton bud untuk
membersihkan telinga bagian dalam. Hanya digunakan untuk
membersihkan telinga bagian luar saja.
3. Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan
metutupkan telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah
masuknya air ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu dalam kondisi
yang kering.
4. Menjaga kondisi optimal tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi
dengan cara makan makanan bergizi, cukup istirahat.
5. Menjaga kebersihan lingkungan disekitar termasuk lingkungan rumah
dan tempat kerja.
6. Menjaga kondisi optimal tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi
dengan cara makan makanan bergizi, cukup istirahat.
7. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT.
8