Download - Pembedahan Tumor Orbita
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
1/12
Pembedahan Tumor Orbita: Pendekatan
Ekstraorbita
Sumber: Neurosurg Focus. 2001;10(5) © 2001 American Association of NeurologicalSurgeons
Jenis-jenis pendekatan pembedahan yaitu pendekatan transorbita dan
ekstraorbita.
1. Pendekatan transorbitalTerdapat 4 pendekatan transorbita utama, yaitu 1) orbitotomi
anterior tanpa osteotomi (superior [palpebral, supraorbital atau
insisi dibawah alis atau in!erior [transkonjun"ti#a, subsilier atau
insisi palpebral in!erior) atau den"an osteotomy rima orbita
superior (untuk lesi yan" lebih besar)$ %) orbitotomi lateral$ &)
orbitotomi medial$ dan 4) kombinasi orbitotomi lateral dan medial.%. Pendekatan ekstraorbital
Terdapat % pendekatan ekstraorbita utama, yaitu 1)
pendekatan !rontotemporal den"an atau tanpa osteotomy$ dan %)
pendekatan orbita in!erior.
Pendekatan transorbital, pada lesi yan" terdapat dianterior.
1. 'rbitotomi anterior untuk lesi di anterior - 'steotomy ju"a dilakukan pada lesi anterosuperior berukuran
besar.%. 'rbitotomi lateral untuk lesi di lateral
- Pendekatan ini memun"kinkan operator untuk memperluas area
operasi kea rah posterior den"an melakukan pen"eboran pada
1
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
2/12
os sphenoid win" untuk memberikan akses pada lesi
posterolateral&. 'rbitotomi medial untuk lesi keil di medial atau lesi di ba"ian
anterior medial4. 'rbitotomi lateral-medial untuk lesi yan" berukuran besar atau
lesi medial yan" men"arah ke posterior
ORBITOTOMI ANTERIOR
'rbitotomi anterior sebenarnya merupakan penamaan yan" keliru karena
pada orbitotomi anterior pen"an"katanpemindahan tulan" serin"kali tidak
diperlukan. *ampel biopsi lesi orbita in!iltrasi anterior biasanya didapat
den"an mudah den"an + (fine needle aspiration). Jika teknik tersebut
"a"al atau tidak dapat dilakukan, biopsy insisi den"an pendekatan melalui
anterior dapat dilakukan. okasi insisi ditentukan berdasarkan lokasi tumor
("ambar 1). /assa superior, ontohnya, dapat dilakukan den"an
pendekatan insisi lipatan palpebral atau insisi dibawah alis atau
supraorbital.
2
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
3/12
0ambar 1. ia"ram menunjukkan insisi orbita. Reprinted with permission from ennerdell! et al.!
"ractical #iagnosis and $anagement of %r&ital #iseases. 'oston 'utterworth*eineman! 2001.
0ambar %. ia"ram men""ambarkan orbitotomi anterior dilakukan melalui pendekatan lipatan
palpebral. 2ulit dan serat otot orbiularis diinsisi sebelah lateral dari daerah le#ator (). esi dibuka
dan didapatkan sampel biopsi(3) sebelum kulit ditutup (). Reprinted with permission from
ennerdell! et al.! "ractical #iagnosis and $anagement of %r&ital #iseases. 'oston 'utterworth
*eineman! 2001.
3
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
4/12
0ambar &. ia"ram menunjukkan orbitotomi anterior yan" dilakukan den"an pendekatan dibawah
alis (su&row). 'rbitotomi anterior pada massa subperiosteal () den"an pendekatan dibawah alis.
5nsisi dibuat di bawah alis dan parallel terhadap !olikel (3). Periosteum terlihat dan diinsisi,
memperlihatkan lesi (). Tumor lalu dieksisi (), dan insisi periorbita ditutup den"an jahitan
terputus den"an #ikril 6-7 (8). 2ulit lalu ditutup den"an jahitan tertutup (+). Reprinted with
permission from ennerdell! et al.! "ractical #iagnosis and $anagement of %r&ital #iseases.
'oston 'utterworth*eineman! 2001.
ORBITOTOMI ANTERIOR DENGAN OSTEOTOMI SUPERIOR
0ambaran pendekatan superior ini dapat dilihat pada "ambar 4. esi di
ekstrakonal superior yan" besar tidak dapat dian"kat den"an pendekatan
yan" sederhana. *ehin""a dibutuhkan ju"a osteotomi superior. 5nsisi
dibuat di bawah alis atau supraorbital, dan memanjan" hori9ontal
( minimal &m). 2ombinasi jahitan silk 4-7 dan retrator di"unakan untuk
memberikan #isualisasi yan" lebih baik terhadap lokasi operasi. 3erkas
neuro#askuler supratroklear dan supraorbital terlihat. :ima orbita superior
dian"kat den"an men""unakan "er"aji sa"ittal. 2ryoprobe atau +lisce
4
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
5/12
clamp lalu di"unakan untuk men"an"kat tumor, dan tulan" di"anti dan
diamankan den"an tititanium miniplate. Pada kasus lesi orbita posterior
superior, perlu dilakukan kraniotomi.
0ambar 4. ia"ram men""ambarkan orbitotomi anterior den"an osteotomy superior. ibuat insisi
dibawah alis seukupnya (). :etraksi membantu #isualisasi tumor (3). rea tulan" yan" akan
dian"kat ditandai (). Tulan" dian"kat den"an men""unakan "er"aji sa"ittal (), melebarkan
lapan"an pandan" terhadap lesi. Pendekatan ini lebih uuk untuk lesi ekstrakonal yan" besar
dimana eksposur tambahan diperlukan. Reprinted with permission from ennerdell! et al. "ractical
#iagnosis and $anagement of %r&ital #iseases. 'oston 'utterworth*eineman! 2001.
ORBITOTOMI !ATERA!
'rbitotomi lateral ber"una untuk lesi retrobulbar, dan dapatkan
diperluas untuk lesi posterior. Prosedur ini melibatkan pen"an"katan
sementara dindin" orbita lateral untuk menin"katkan akses ke seluruh
kelenjar lakrimal dan tumor lateral, superolateral dan in!erolateral. ontoh
lesi yan" sesuai di"unakan den"an pendekatan ini yaitu adenoma
pleiomor!ik dan beberapa heman"ioma ka#ernosa.
5
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
6/12
Pasien dalam posisi supinasi den"an kepala mirin" kearah
berlawanan dari lesi. 'rbitotomi lateral dilakukan dalam anestesi umum.
5nsisi kur#alinier dibuat, berawal di lateral alis atas, memanjan" ke orbita
midlateral, dan kemudian berlanjut ke belakan" sepanjan" & m dari
kantus lateral.
Periorbita dindin" orbita lateral didiseksi dari tulan" den"an ele#asi
tumpul periosteal. 2antus lateral melekat kuat dan dilepaskan den"an
men""unakan ujun" ele#ator periosteal yan" tajam, dibebaskan dari atas
atau bawah kantus. Periorbita lateral didiseksi seara posterior kea rah
seperempat orbit posterior, sihin""a dindin" lateral orbita terlihat ("ambar
6).
Poton"an menyudut dibuat di rima orbita in!erior dan superior,
sudut men"arah satu sama lain untuk memindahkan poton"an utama
tulan" dari dindin" orbita lateral. *etelah dindin" orbita anterolateral
dieksisi, pen"an"katan dindin" posterior diselesaikan den"an kombinasi
bor dan rongeur . 2edalaman reseksi ter"antun" pada lokasi lesi.
Pembukaan ini dapat diperluas sampai posterior menuju apeks orbita.
ilakukan identi!ikasi periosteum orbita lateral. Jahitan traksi
dilakukan dibawah otot rektus latera seara distal sehin""a den"an
menarik jahitan traksi tersebut, "erakan otot dapat diidenti!ikasi dibawah
periorbita.
5nsisi periorbita dibuat untuk menn"hindari otot rektus lateral
("ambar 6). /ikroskop dapat di"unakan jika dirasa perlu. :ektus lateral
6
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
7/12
diretraksi seara in!erior dan superior, ter"antun" dari lokasi tumor. lat
retraksi ukuran keil di"unakan untuk retraksi bulbus ke anterior dan untuk
retraksi jarin"an lunak orbita.
0ambar 6. /en""ambarkan orbitotomi lateral; -+; wal insisi. 0 dan
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
8/12
ujun" orbita khusus diletakkan pada lesi untuk memberikan traksi. >jun"
kryoprobe dapat membekukan tumor, tetapi sisi lain probe tidak dapat
membekukan, sehin""a memun"kin probe diletakkan pada jarin"an orbita
lain tanpa membekukan jarin"an tersebut. 2ryoprobe seara berturut
diletakkan pada tumor tersebut. *an"at disarankan untuk tidak menarik
tumor den"an tena"a terlalu besar karena hal tersebut dapat merusak
jarin"an di sekitar tumor dan menyebabkan pendarahan. Proses
kryoprobe dilanjutkan hin""a telah tumor bebas seluruhnya dan dapat
dian"kat.
*etelah perdarahan selesai dirawat, penutupan dimulai den"an
men"embalikan periorbita ke posisi semula dan memastikan otot rektus
lateral intak. Periorbita perlu tidak ditutup den"an jahitan. Tulan"
diletakkan kembali dan posisi tersebut dipertahankan den"an jahitan nilon
nona&sor&a&le 4-7. Periorbita dan os temporalis dan periosteum
disambun" di mar"in orbit lateral den"a jahitan nond,ed -icr,l 6-7. Jahitan
matras #ertial di"unakan untuk menutup jarin"an subkutan seara tepat
di tepi luka, dan kulit ditutup den"an jahitan jelujur. 3ebat tekan dipasan"
pada pasien sampai satu hari berikutnya.
ORBITOTOMI MEDIA!
'rbitotomi medial e!ekti! untuk penatalaksanaan tumor orbita medial keil
seperti heman"ioma ka#ernosum, shwanoma, heman"ioperiktoma dan
neuro!ibroma terisolasi. Prosedur ini dapat di"unakan bersamaan den"an
8
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
9/12
prosedur sinus pada kasus dimana kedua ba"ian tersebut terlibat.
'rbitotomi medial dilakukan dalam anestesi umum. Peritomi medial yan"
bertujuan untuk merelaksasi insisi diarahkan kea rah superior dan in!erior
di"unakan untuk membuka insersi otot rektus media ("ambar ?).
0ambar ?. ia"ram men""ambarkan tahap-tahap pada orbitotomi medial. 'rbitotomi medial
di"unakan untuk lesi berbatas te"as pada area intrakonal medial (). Peritomi medial den"an insisi
relaksasi menampakkan insersi otot rektus medial (3). 5nsersi otot rektus medial dibebaskan dan
diimbrikasi (). :etraktor orbita medial diletakkan den"an sendok enukleasi di"unakan untuk
retraksi bulbus kea rah lateral (). /ikroskop di"unakan dan dilakukan diseksi untuk men"isolasi
tumor. 2ryoprobe o!talmik ber"una untuk menahan tumor @. *etelah eksisi tumor, palpasi lan"sun"
san"at pentin" untuk memastikan eksisi total karena #isualisasi lan"sun" sulit dilakukan. :ektus
medial lalu disambun"kan kembali pada lokasi insersi dan konjun"ti#a pada daerah limbus dari
insisi relaksasi (+). Reprinted with permission from ennerdell! et al.! "ractical #iagnosis and
$anagement of %r&ital #iseases. 'oston 'utterworth*eineman! 2001.
9
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
10/12
:ektus medial dibebaskan dari septum intramuskuler dan
li"amentum chec dan diimbrikasi den"an jahitan #ikril ?-7, dikuni "anda
pada tiap batasnya. :ektus medial seara lembut diretraksi kea rah
medial. :etraktor orbita medial di"unakan, dan retrator mallea&le atau
sendok enukleasi modi!ikasi di"unakan untuk retraksi bulbus okuli kearah
lateral.
iseksi dilakukan den"an men""unakan mikroskop. 5nstrumen
bedah mikro, den"an aplikator cotton tipped panjan", di"unakan untuk
diseksi lemak sedalam-dalamnya sampai tumor dapat diidenti!ikasi.
2auter bipolar di"unakan untuk men"koa"ulasi sumber pendarahan di
kompartemen orbita media dan memindahkan jarin"an lemak hin""a
tumor dapat diidenti!ikasi. *aat permukaan dapat terlihat denn"an ukup
baik, kryoprobe desain khusus di"unakan pada tumor seba"ai manipulasi.
en"an men""unakan kryoprobe untuk menan"kat tumor, ba"ian
posterior didiseksi pro"resi! dan tumor akhirnya dian"kat. Jika tumor
tersebut tidak dapat direseksi seara intak, tumor dapat dian"kat den"an
poton"an-poton"an keil men""unakan !orsep pituitar, cupped . 2adan"
kauter bipolar atau laser '% diperlukan untuk men"uran"i tumor. 2arena
#isualisasi tumor seara lan"sun" sulit untuk dilakukan, palpasi lan"sun"
san"at pentin" untuk memastikan tumor telah dieksisi seara len"kap.
:ektus medial lalu disambun"kan kembali ke tempat insersinya, dan
konjun"ti#a ditutup. 3ebat tekan dilakukan sampai keesokan harinya.
10
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
11/12
ORBITOTOMI !ATERA! MEDIA!
Tumor orbita medial yan" besar atau berada di posterior dapat direseksi
melalui pendekatan transorbita, tetapi memerlukan "abun"an pendekatan
lateral-medial. Tumor yan" besat dan primer di intrakonal medial san"at
ook men""unakan pendekatan ini, khususnya neuro!ibroma besar atau
heman"ioma yan" terletak dalam di kompartemen orbita medial.
Pendekatan lateral mirip den"an pendekatan yan" telah dijelaskan
sebelumnya keuali insisi lateral dibuat lan"sun" melalui kantus, &mm
seara posterior, pada fashion of 'ere.
-
8/19/2019 Pembedahan Tumor Orbita
12/12
0ambar A. ia"ram men""ambarkan lan"kah-lan"kah orbitotomi mediolateral. 'rbitotomi medial
lateral ook untuk tumor besar intrakonal medial (). 5nsisi kulit dibuat lurus atau a"akmelen"kun" untuk men"ikuti alur "aris senyum (3). ilakukan anthotomy-antholysis lateral.
:ima lateral dan dindin" lateral dian"kat, seperti yan" telah dijelaskan pada "ambar 6 ().
ilakuakn or"itomi transkonjun"ti#a medial seperti yan" telah dijelaskan pada "ambar ? ().
3ulbus okuli diretraksi kearah lateral menuju de!ek yan" dibuat den"an orbitotomi lateral den"an
men""unakan sendok retrator, sampai tumor terlihat (8). Reprinted with permission from
ennerdell! et al.! "ractical #iagnosis and $anagement of %r&ital #iseases. 'oston 'utterworth
*eineman! 2001.
*aat intraoperati#e, diberikan eadron 17m" dan ne! 1 "ram
pada seluruh kasus yan" dilakukan orbitotomi. 2ombinasi antibioti dan
tetes mata steroid diberikan dua kali sehari selama minimal 1 min""u post
operasi. Pasien den"an reseksi tumor ukuran besar diberikan terapi
prednisone selama 6 hari post operasi.
12