Download - Pbl Neoplasia Skenario 1
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
1/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae
1.1. DefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan
tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit
neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word HealthOrganization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases
(ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar
(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah
bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa
bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.
1.2 Epidemiologi
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi,yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara
baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan
di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey,
2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker
payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan,
disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000
orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999).American Cancer Society
memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di
antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di
Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di
Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap
menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita
kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality
Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan
peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.
1.3 Etiologi dan Faktor resiko1.Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahunmemiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur
20 tahun
2.Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih
buruk karena cenderung terlambat diagnosis.
3.Herediter
BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada
familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80%
terkena ca mammae
.
4.
Prior Cancer
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
2/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko
terkena ca mammae lebih tinggi.
5.Faktor Makanan
a.
Alkohol
Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae
150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memilikirisiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.
Alkohol dapat meningkatkan :
Kadar estrogen dan androgen
Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik
Kerusakan DNA mammae
Potensi metastase
Proses angiogenesis tumor
b. Intake Lemak
Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan
statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah
Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca
mammae
daripada diet tinggi lemak
Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita
premenopause
c. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi
pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang
malignant.
6.Obesitas
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena camammae.
7.Hormon
Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan
risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko
pada wanita premenopause
a. Kehamilan dan menyusui
Umur saat melahirkan anak pertama (
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
3/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
1. Non-invasif
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular karsinomain situ
2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan
komponen
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinomamucinous
e. Karsinomamedullary
f. Karsinomapapillary
g. Karsinomatubular
h. Karsinomaadenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinomaapocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipesquamous
ii. Tipespindle-cell
iii. Tipecartilaginous dan osseous
iv.Mixed type
l. Lain-Lain
3. Pagets disease of the nipple
b.Radiasi
Wanita umur
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
4/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak
di dalam lobulus-lobulus.
c.
Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit
yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e.
Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f.
Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Jugatampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan
massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada
massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada
wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang
disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, Nyaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis ataupenyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum
dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
(PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
5/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
1. Ukuran Tumor (T) :
Keterangan * :
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan:
Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut
ukuran tumor)
Ukuran Tumor (T) Interpretasi
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapattumor primer)
Tis LCIS, DCIS, atau Pagets disease*
T1
T1a
T1b
T1c
Diameter tumor 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
(Tumor 0,5 cm.)Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor
0,5 cm dan 1 cm.)Tumor 1 cm dan 2 cm.
T2
T2aT2b
Diameter tumor 2-5 cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3
T3a
T3b
Diameter tumor 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada
dinding dada dan mengenaipectoral lymph node
Dengan fiksasi ke dinding toraks
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
6/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
Palpable Lymph
Node (N)
Interpretasi
N0 Kanker belum menyebar kelymph node
N1 Kanker telah menyebar keaxillary lymph nodeipsilateral
dan dapat digerakkan
N2
N2a
N2b
Kanker telah menyebar keaxillary lymph nodeipsilateral
dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau
melekat pada struktru lengan
Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi
atau melekat ke struktur lain.
Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari
interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB
aksila.
N3
N3a
N3b
N3c
Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atautanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat
metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila
atau adanya metastase pada KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamaria interna .
Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
Metastase pada KGB supraklavikula
2. Palpable Lymph Node(N):
3. Metastase (M) :
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
7/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
8/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
1.5 Patogenesis
1.6 Manifestasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan,
ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis
jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak
. Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :
1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen
tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan
tanda lesung
2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat
sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambuttenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk
F.
PATHWAYS Ca MAMMAE
Faktor predisposisi dan resiko tinggiHiper plasia pada sel mammae
Mendesak
jaringan sekitar
Mendesak
Sel syaraf
Mendesak
Pembuluh darah
Mensuplai
nutrisi ke
jaringan ca
Menekan jaringan
pada mammaenyeri
Aliran darah
terhambat
Peningkatan
konsistensi
mammaeHipermetabolis ke
jaringan
Suplai nutrisi
jaringan lain
Berat badan turun
Mammaemembengkak
Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar
Perfusi jaringan
terganggu
Ulkus
Gg integritas kulit/
jaringan
Ukuran
mammae
abnormal
Mammae
asimetrik
Gg body
image
hipoxia
Necrosejaringan
Infeksi
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
Interupsi sel saraf
Kurang
pengetahuan
cemas
Infiltrasi pleura
parietale
Expansi paru
menurun
Gg pola nafas
Bakteri Patogen
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
9/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-
masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak
nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna
merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadiiskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik,tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan padakanker payudara waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan
subpapilar2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam
duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta,
sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral
dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling
berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan
penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu
diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil
dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai
karsinoma mammae tipe tersembunyi.
1.7 Diagnosis dan Diagnosis banding
Diagnosis1. Anamnesis
Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan
merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa
lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga
mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara.
Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yangcepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung
membesar seiring dengan waktu haid.
Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul
tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas
jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada
pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah
atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari
multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan.
Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas
maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak
dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagaikanker payudara.
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
10/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau
tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang
berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara
yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan
meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis
mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayatterkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa
kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa.
Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral
akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan
jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka
persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang
lebih intens
Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor
risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga
bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-
9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkanmeningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g
per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan
bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit
berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas,
kelainan terlihat lebih jelas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis
dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiapkuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran
cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus
dibandingkan.
Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:
Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)
Ada/tidaknya sel tumor
Unilateral atau bilateral
Dari satu atau dari beberapa duktus
Keluar spontan atau setelah dipijat
Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu
Berhubungan dengan daur haid
Pramenopause/pascamenopause
Penggunaan obat hormon
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
11/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Frekuensi lokasi Ca Mamae(Dikutip dari
Current Medical Diagnosis
and Treatment 2009)
Algoritme Massa di Payudara(Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal
Medicine)
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
o
Morfologi sel daraho Laju endap darah
o Tes faal hati
o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
o Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.
Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu
noninvasive dan invasive.
Non-
Invasif
1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Prediksi malignansi dapat dipermudah denganmenerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
12/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Reporting and Data system). Adapun kategori BI-
RADS, yaitu :
1.
Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan
2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3. Kategori 2 : lesi benigna
4.
Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukanfollow up 6 bulan
5. Kategori 4 : kemungkinan maligna
6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata danbatas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang
berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak
mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi
berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :
1. Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang
padat akan memberikan gambaran densitas yang
tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi
atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya
usia, struktur fibroglandular akan berkurang
kepadatannya sehingga gambaran
mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk
mendeteksi kelainan pada payudara.
2.
Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa
tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Olehkarena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan
dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan
tidak ada kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau
kosmetik
2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil
antara 5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
13/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
3.
Computed
Tomography
dan Magnetic
Resonannce
Imaging
Scans
Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan areasupraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam
melakukan staging pada proses keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapatmengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau
residual dan secara akurat memprediksi ekstensipenyakit pada pasien dengan diagnosis kanker
payudara.
Invasif 1. Sitologi
Aspirasi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus
(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk
mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu
dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai
untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara
tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampumengambil struktur jaringan sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan
secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada
specimen yag sangat kecil.
2. Core Needle
Biopsy
(CNB)
Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar
sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa
dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.
3.
Biopsi
Terbuka
a.
Biopsi
eksisi
Mengangkat seluruh masa yang terlihat
dan biasanya dengan sedikit batas
jaringan yang sehat.
b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untukdilakukan biopsy eksisi biasanya
dilakukan biopsy insisi dengan hanya
mengambil sedikit jaringan.
c.
Needle-
GuidedBiopsy
(NGB)
Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip
menghilangkan lesi secara presisi tanpamengorbankan jaringan sehat
sekitarnya.
d. Ultrasound-
Guided
Biopsy
(UGB)
Untuk lesi yang tidak terabanamun, terlihat gambarannya
melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien pada
posisi supine, dan payudara discan
menggunakan transducer. Lalu
kulitnya ditandai dengan pensil;
lalu dilakukan biopsy secarastandard. Aspirasi kista juga bisa
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
14/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
dilakukan dengan bantuan
ultrasound
e. Nipple
Discharge
Smear
(NDS)
Setelah menekan daerah putting maka
akan keluar cairan. Cairan yang keluar
bisa diusap pada gelas kaca difiksasi
dan dilihat untuk dievaluasi secarasitologi.
f. Nipple
Biopsy
Perubahan epithelium dari putting
sering terkait dengan gatal atau
nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan
biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areolacomplex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.
Stadium kanker
Stadium T N M
0Tis
(LCIS/DCIS)
N0 MO
I T1 N0 M0
IIAT1
T2
N1
N0
M0
M0
IIBT2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIAT1/T2
T3
N2
N1/N2
M0
M0IIIB T4 Semua N M0
III C Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1
Keterangan
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa
teraba tumor
T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer
T1 : Tumor diameter 2 cm
T1a : diameter tumor < 0,5 cmT1b : diameter tumor 0,5-1cm
T1c : diameter tumor 1-2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada
T4a : ekstensi ke dinding dada
T4b : edema (peau dorange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral T4c : kedua-duanya T4a dan T4b
T4d : mastitis karsinomatosa
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
15/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium 1 Stadium II A
Stadium II B Stadium III A
Stadium III B Stadium III C
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
16/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Stadium IV
Diagnosis Banding
1. Fibro adenoma
2.
Kelainan fibrokistik
3. Kistosarkoma filoides
4.
Galactocele
5. Mastitis
1.8 Penatalaksanaan
a) Terapi Bedah
Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar
mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak
subskapular.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m.
pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien
lanjut usia.
Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi
mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.
Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.
b) Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap
semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar
atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren danmetastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai
regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis
golongan antrasiklin.
c) Terapi Hormon
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
17/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi
ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi
kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen
dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara
primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor denganreseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%,
sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat
mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor
aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap
inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada
perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen
harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah
metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yangyang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat
memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai
kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara
lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun
tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah
bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita
premenopause dan kanker endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut
status menstruasi:
o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen
positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.
d) RadioterapiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight
bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan
berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan
menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran,
protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel
yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang
tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan
-
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
18/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat
meningkatkan sensitivitas radiasi.
Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
a)
Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup
jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengankemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang
lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan
dalam radioterapi.
b) Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau
jaringan disekitarnya.
c)
Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.
1.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan padalingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker
payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahanprimerpada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan
diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidupsehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan
payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor
risiko terkena kanker payudara.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki
siklushaid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan
sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini
terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografidiklaim memiliki
akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor
risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap
dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk
dilakukan mammografisetiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografisetiap 2 tahun sampai mencapai
usia 50 tahun.
http://id.wikipedia.org/wiki/Lingkunganhttp://id.wikipedia.org/wiki/Primerhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Primerhttp://id.wikipedia.org/wiki/Lingkungan -
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
19/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan
Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk
mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan
denganmammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.
Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak
terhadap ketahananhiduppenderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis,
dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk
mencari pengobatanalternatif.
1.10 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
1. Stadium Kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
5-years sur vival r ate
Stadium Survival rate (%)
0 99
I 98
II a 82
II b 65III a 47
III b 44
IV 14
2.
Tipe Histopatologi
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan
invasif.
3. Reseptor Hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis
lebih baik.
1.11 KomplikasiAdanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan
komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai
ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar
sampai ke otak.
2. Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil
Pasien Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan Taubat
Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
http://id.wikipedia.org/wiki/Mammografihttp://id.wikipedia.org/wiki/Hiduphttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Hiduphttp://id.wikipedia.org/wiki/Mammografi -
7/26/2019 Pbl Neoplasia Skenario 1
20/20
ULIZA NUR AINI 1102010283
Dari segibahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal
adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya
hanya kepada Allah SWT.
Derajat Tawakal1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu
Allah SWT.
4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi
bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya
kepada Allah SWT.
Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan
hamba-hamba-Nya".