Sheet1No: 001/KCI/XI/2013Hal: Surat Permohonan PengesahanKepada Yth,Kepala Dinas Tenaga Kerja dan TransmigrasiKabupaten KarawangUp. Bapak Budi (Pengawas)di-KarawangDengan Hormat,Sehubungan telah terbentuknya susunan kepengurusan P2K3 (Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja)di PT. Koyama Casting Indonesia. Dengan ini kami mengajukan surat permohonan pengesahan susunan P2K3 yangtelah terbentuk di lingkungan perusahaan kami sesuai dengan ketetapan yang berlaku. Terlampir kami sampaikansusunan kepengurusan P2K3 yang telah kami bentuk.Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.Hormat Kami,PT. Koyama Casing IndonesiaAni YustianaPersomalia

&L&G&C&" , Bold"&16PT.KOYAMA CASTING INDONESIA&18&" ,"&8Kawasan Industri Indotaisei Sector I-A Block K-8Kalifulip Cikampek Karawang 41373TEL:0264-350327 FAX:0264-350530

Sheet2SUSUNAN PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJAP2K3 PT. KOYAMA CASTING INDONESIAKETUA:Mr. Shigemi KoyamaSEKRETARIS:Ani YustianaANGGOTA:1Bidang Identifikasi dan Inventarisasi Sumber BahayaKetua Bidang: Edi SutisnaAnggota: Abdul MananMidi Hermawan2Bidang Pengendalian dan Pencegahan Timbulnya Kecelakaan KerjaKetua Bidang: Mulyana SaefudinAnggota: Asep SopianHasrul Mutaqin3Bidang Tanggap Darurat Kecelakaan KerjaKetua Bidang: Zaenal ArifinAnggota: April Aries SapdiansyahRizky SukardiMengetahuiKarawang, 20 November 2013Karawang, 20 November 2013Shigemi KoyamaAni YustianaDirektur UtamaPersonalia

Sheet3