Download - Malaria Portofolio Pipit
Presentasi Kasus & Portofolio
KEJANG DEMAM SEDERHANA
DENGAN MALARIA
Oleh:
dr. Fitriani Lastari
Pendamping:
dr. Ari Mulyono
dr. Adi Yurmansyah
Wahana:
RS. Siti Aisyah Kota Lubuk Linggau
KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2012
HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi Kasus & Portofolio dengan judul:
KEJANG DEMAM SEDERHANA DENGAN
MALARIA
Oleh:
dr. Fitriani Lastari
Pendamping:
dr. Ari Mulyono
dr. Adi Yurmansyah
Wahana:
RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau
Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Program
Internsip Dokter Indonesia
Lubuk Linggau, Maret 2012
Pendamping
dr. Ari Mulyono dr. Adi Yurmansyah
Nama Peserta : dr. Fitriani LastariNama Wahana : RS. Siti Aisyah Kota LubuklinggauTopik : Malaria AnakTanggal (kasus) : 9 Maret 2012 No. RM :Nama Pasien : An. M. Luthfi Apandi Umur Pasien : 2,4 TahunTanggal Presentasi : 15 Maret 2012 Pendamping: dr. Ari & dr. Adi
Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RS. Siti Aisyah Lubuk LinggauObyektif Presentasi: √□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran √□ Tinjauan Pustaka √□ Diagnostik √□ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Bayi √□ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi: An M. Luthfi Apandi, 2,4 tahun, demam tinggi mendadak, terus menerus sejak ± 2 hari SMRS, menggigil dan berkeringat pada malam hari, mual, nafsu makan turun, pendarahan spontan tidak ada, ± 30 menit penderita kejang satu kali selama 3 menit, uji bendung (-), tidak ada tanda shock dan tanda-tanda infeksi intracranial (nadi 110x/m, isi dan tegangan cukup, penurunan kesadaran), akral hangat, Apusan darah tebal dan tipis : Plasmodium (+) Vivax(+)□ Tujuan: Mengobati Malaria dan mencegah komplikasi lebih lanjut (malaria cerebral, gangguan fungsi hati) dan mencegah kejangBahan bahasan: √□ Tinjauan Pustaka □ Riset √□ Kasus □ Audit Cara membahas: □ Diskusi √□ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos Data utama untuk bahan diskusi1.Diagnosis/ Gambaran Klinis : Malaria dengan Kejang Demam Sederhana
2.Riwayat Pengobatan : minum obat yang dibeli di apotik untuk menurunkan panas
3. Riwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal Riwayat transfusi darah disangkal Riwayat keluarga serumah menderita malaria ada (ibu penderita)4. Pekerjaan : -5. Riwayat penyakit serupa di sekitar rumah : disangkalDaftar Pustaka 1. standar penatalaksanaan RSMH FK Unsri Palembang Tahun 20062. Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran: Malaria. Jilid 1. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2001.Hasil Pembelajaran1. Etiologi dan Patogenesis malaria2. Manifestasi Klinis Malaria3. Diagnosis dan Derajat Malaria4. Penatalaksanaan Malaria pada Anak5. Prognosis dan Komplikasi Malaria6. Pencegahan Malaria
Borang Portofolio
BAB I
LAPORAN KASUS
Alloanamnesis (tanggal 9 Maret 2012)
A. Identifikasi
Nama : An. M Luthfi Apandi
Umur : 2,4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kupang Lubuklinggau
Agama : Islam
MRS : 9 Maret 2012
B. Keluhan Utama
Kejang
C. Keluhan Tambahan
Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
D. Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 hari SMRS, pasien mengalami demam tinggi mendadak, terus menerus.
Pasien mengeluh mual, tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah
berwarna hitam, BAB seperti aspal, ruam – ruam pada kulit disangkal. Nyeri ulu
hati disangkal. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat menelan makanan disangkal.
BAK dan BAB seperti biasa. Pasien lalu diberi sirup untuk menurunkan panas
(sanmol), panas badan hanya hilang untuk sementara waktu.
± 30 menit SMRS, pasien kejang 1 kali di rumah lamanya ± 3 menit, pasien
tetap mengalami demam tinggi terus menerus. Badan bertambah lemas, mual, tidak
nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB seperti aspal,
ruam – ruam pada kulit tidak ada. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat menelan
makanan disangkal. BAK dan BAB seperti biasa. Lalu pasien berobat ke ke RS Siti
Aisyah dan dirawat.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit malaria sebelumnya disangkal.
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal.tidak ada
F. Riwayat Keluarga
Ibu penderita sakit malaria ± 3 minggu yang lalu.
G. Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal
Pasien tinggal di kawasan perumahan, dengan penduduknya rata – rata golongan
ekonomi cukup.
H. Riwayat Makanan
ASI : Lahir – 2 tahun
Susu Formula : 5 bulan – sekarang
Bubur Susu : 4 bulan – 8 bulan
Bubur Tim : 8 bulan – 1 tahun
Nasi : 1 tahun – sekarang
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup
I. Riwayat Vaksinasi
BCG : (+) ada scar
DPT : DPT I, II,III
Polio : Polio I,II,III
Hepatitis B : 1,2,3
Campak : (+)
Vitamin A : (+)
Kesan : imunisasi dasar lengkap
J. Riwayat Lahir
Lahir dari ibu G2P2A0, lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan, spontan, lahir
langsung menangis, BBL 3700 gram A/S tidak tahu, R/ibu demam (-), R/KPSW (-),
R/ ketuban kental hijau bau (-).
K. Riwayat Perkembangan Fisik
Tengkurap : 6 bulan
Duduk : 9 bulan
Berdiri : 1 tahun 1 bulan
Jalan : 1 tahun 2 bulan
Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik (tanggal 9 Maret 2012)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 110 x/menit isi: cukup tegangan : cukup
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 38,5º C (axilla)
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 60 cm
Anemis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Dipsnue : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Keadaan Spesifik
Kulit : Turgor baik, anemia tidak ada, ikterus tidak ada, sianosis tidak ada.
Kepala
Bentuk : bulat, simetris, normosefali
UUB : menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor.
Hidung : bentuk biasa, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada, nafas cuping
hidung tidak ada.
Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada, sianosis ginggiva tidak ada.
Tenggorok : arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior
tenang, tonsil tenang T1-T1.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP normal
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : statis, dinamis simetris
Palpasi : stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultrasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing(-)
Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus kordis, dan voussour cardiaque tidak terlihat
Palpasi : ictus tidak teraba thrill tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR 110 x/menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit kembali
lambat (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Lipat paha dan genitalia
Pembesaran KGB tidak ada, genitalia tidak ada kelainan
Pemeriksaan Neurologi
Fungsi Motorik :
Pemeriksaan Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arah
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus eutoni Eutoni eutoni eutoni
Klonus - -
Reflek fisiologis N N N N
Reflek patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium ( 9 Maret 2012)
Hb 10,4 g/dl
Ht 31 vol%
Eritrosit 3.770.000 juta/ mm3
Leukosit 5.000/mm3
Trombosit 197.000/ mm3
LED 8mm/jam
DC 2/0/0/68/23/7
DDR Plasmodium (+) Vivax (+)
LPB (-)
Diagnosis Kerja
Malaria dengan Kejang demam sederhana
Penatalaksanaan
1) Rawat inap → bed rest
2) IVFD KAEN 3 A + drip noralges 1 amp gtt 30x/menit (mikro)
3) Paracetamol syrp 3 x 1 cth per oral (KP)
4) Suldox 1 x 0,5 tab pulv (dosis tunggal)
5) Lipofood 2 x 1 talet
6) Diazepam supp 10 mg jika kejang
7) Monitoring tanda vital
Prognosis
o Quo ad vitam : dubia et bonam
o Quo ad functionam : dubia et bonam
FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT
Tanggal 10 Maret 2012S: Keluhan Demam
O: Keadaan Umum
SensoriumNadiRRSuhu
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Kompos mentis104 kali/menit, I/T cukup22 kali/menit38,6o C
Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior hiperemis tenang, tonsil tenang
GRM(-), pembesaranKGB(-)
Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P : stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn
Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU(+) N
Pemeriksaan neurologisFungsi Motorik :
Pemeriksaan Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Segala
arah
Segala arah Segala arah Segala arah
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Klonus - -
Ekstremitas
Reflek fisiologis N N N N
Reflek patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal: tidak ada
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Sederhana + MalariaTerapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)
Inj. Cefotaxime 2 x 400 mgParasetamol 3 x 1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang
Tanggal 11 maret 2012S: Keluhan Demam
O: Keadaan Umum
SensoriumNadiRRSuhu
Keadaan SpesifikKepala
Leher
Thorax
Abdomen
Kompos mentis110kali/menit, i/t cukup22 kali/menit37,9o C
Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tenang, tonsil tidak hiperemis dan tidak membesar
GRM (-), pembesaran KGB
Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P :stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A :vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn
Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU (+) NPemeriksaan neurologisFungsi Motorik :
Pemeriksaan Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Segala
arah
Segala arah Segala
arah
Segala
arah
Kekuatan 5 5 5 5
Ekstremitas
Tonus N N N N
Klonus - -
Reflek fisiologis N N N N
Reflek patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal: tidak ada
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Kompleks (perbaikan) + Tonsilofaringitis Akut
(perbaikan) + Diare Akut tanpa Dehidrasi (perbaikan) + KEP I (tetap)Terapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)
Inj Cefotaxime 2 x 400 mgParasetamol 3 x 1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang
Tanggal 12 maret 2012S: Keluhan -O: Keadaan Umum
SensoriumNadiRRSuhu
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Kompos mentis120 kali/menit, i/t cukup22 kali/menit36,7o C
Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/- ,refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor, Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis dan tidak membesar
GRM(-),pembesaranKGB(-)
Paru-paru I : statis, dinamis simetris, retraksi (-) P : stemfremitus kiri = kanan P : sonor pada kedua lapangan paru A : vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing(-) Cor dbn
Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, BU(+) N
Pemeriksaan neurologisFungsi Motorik :
Pemeriksaan Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Segala
arah
Segala arah Segala arah Segala arah
Ekstremitas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus N N N N
Klonus - -
Reflek fisiologis N N N N
Reflek patologis - - - -
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal: tidak ada
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada
Pemeriksaan penunjang -Diagnosis Kerja Kejang Demam Kompleks (perbaikan) + Tonsilofaringitis akut (perbaikan) +
Diare Akut tanpa Dehidrasi (perbaikan) + KEP ITerapi IVFD KAEN 3 A gtt 30 x/menit (mikro)
Parasetamol 3 x1 cth (jika demam)Lipofood 2 x 1 tabletDiazepam rectal 10 mg jika kejang (pulang)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. MALARIA
A. BATASAN
Adalah penyakit yang bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh protozoa
genus Plasmodium, ditandai dengan panas, anemia dan splenomegali.
B. ETIOLOGI
Terdapat 4 spesies dari genus Plasmodium yang menyerang manusia :
a. P. vivax : malaria tertiana/malaria vivax
b. P. falciparum : malaria tropika/malaria falciparum
c. P. malariae : malaria malariae
d. P. ovale : malaria ovale
C. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia
dan nyamuk anopheles.
1. Siklus pada manusia.
Nyamuk anopheles menghisap darah manusia : sporozoit (kelenjar liur
nyamuk) peredaran darah (1/2 jam) sel hati tropozoit hati yang
kemudian berkembang menjadi skizon hati (10.000-30.000 merozoit
hati). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer (2 minggu).
Pada P.vivax dan P. ovale : sebagian tropozoit hati tidak langsung
berkembang menjadi skizon hipnozoit (dormant) imunitas tubuh
turun aktif relaps (kambuh).
Merozoit hati peredaran darah menginfeksi sel darah merah
protozoa berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30
merozoit). Siklus aseksual ini disebut skizogoni. Kemudian skizon
pecah merozoit keluar menginfeksi sel darah merah lainnya.
Siklus ini disebut siklus eritrositer.
Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit stadium seksual
(gametosit jantan dan betina).
2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.
Nyamuk : menghisap darah yang mengandung gametosit (gametosit
jantan dan betina) pembuahan zigot ookinet menembus
dinding lambung nyamuk. Di dinding luar lambung nyamuk : ookinet
ookista sporozoit (infektif) manusia.
D. MASA INKUBASI
P. falciparum : 9 – 14 hari (12 hari)
P. Vivax : 12 – 17 hari (15 hari)
P. Ovale : 16 – 18 hari ( 17 hari)
P. malariae : 18 – 40 hari (28 hari)
E. PATOGENESIS :
1. Demam : timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah antigen
sel-sel makrofag, monosit atau limfosit sitokin (TNF) aliran
darah hipotalamus demam.
Proses skizogoni pada keempat plasmodium (berbeda-beda) :
P. falciparum : 36 – 48 jam ( demam dapat terjadi setiap hari)
P.vivax/ovale : 48 jam ( demam selang satu hari)
P. malariae : 72 jam (demam selang 2 hari)
2. Anemia : terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi.
- P. falciparum : seluruh stadium sel darah merah (anemia
akut/kronis).
- P. vivax : sel darah merah muda (anemia kronis).
- P. malariae : sel darah merah tua ( anemia kronis).
3. Splenomegali : Limpa (organ RES) plasmodium dihancurkan oleh
sel-sel makrofag dan limfosit penambahan sel-sel radang limpa
membesar.
4. Malaria berat : Pada P. falciparum : eritrosit yang terinfeksi proses
sekuestrasi : tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler
jaringan tubuh obstruksi pembuluh darah kapiler iskemia jaringan.
Mekanisme ini bila disertai dengan pembentukan ‘ rosette’
(bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah
merah lainnya) dan proses imunologik gangguan fungsi pada jaringan
tertentu.
F. DIAGNOSIS :
1. Anamnesis
a. Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala,
mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
c. Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
d. Riwayat sakit malaria.
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
f. Riwayat mendapat transfusi darah.
g. Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.
2. Pemeriksaan fisik
a. Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer)
b. Pucat pada konjungtiva palpebrae atau telapak tangan
c. Splenomegali
d. Hepatomegali
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskop : sediaan darah tepi tebal dan tipis,
untuk menentukan :
a) Ada tidaknya parasit malaria
b) Spesies dan stadium plasmodium
c) Kepadatan parasit : semi kuantitatif dan kuantitatif
Pada penderita tersangka malaria berat :
a. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu
diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.
b. Bila hasil pemeriksaan sedian darah tebal selama 3 hari
berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria
disingkirkan.
b. Tes diagnostik lain : deteksi antigen parasit malaria :
imunokromatografi, dalam bentuk dipstik
Manifestasi klinis malaria berat (WHO, 1997) :
Malaria berat adalah ditemukannya Palsmodium falciparum stadium aseksual
dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini :
1. Malaria serebral : malaria dengan penurunan kesadaran.
2. Anemia berat (Hb < 5 g% atau hematokrit < 15%), hitung parasit >
10.000/uL
3. Gagal ginjal akut (urin < 1 ml/kgBB/jam setelah dilakukan rehidrasi)
4. Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome.
5. Hipoglikemia (kadar gula darah < 40 mg%).
6. Gagal sirkulasi atau syok (tekanan nadi < 20 mmHg, disertai keringat
dingin).
7. Perdarahan spontan
8. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia.
9. Asidemia(pH:7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)
10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut.
G. DIAGNOSIS BANDING
Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai
berat:
1. Malaria ringan : demam tifoid, demam dengue, ISPA, leptospirosis
ringan, infeksi virus akut lainnya.
2. Malaria berat : meningitis/ensefalitis, tifoid ensefalopati, hepatitis,
leptospirosis berat, glomerulonefritis akut atau kronik, sepsis, DBD/DSS.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan meliputi:
1. Pemberian obat anti malaria :
- Oral, untuk malaria ringan
- Parenteral, untuk penderita malaria berat atau yang tidak dapat
minum obat
2. Pengobatan suportif :
- Malaria ringan: simptomatik terhadap demam.
- Malaria berat : perawatan umum, pemberian cairan dan
pengobatan simptomatik : anti konvulsi.
3. Pengobatan terhadap komplikasi organ pada malaria berat :
- Tindakan dialisis atau pemasangan ventilator.
1. Obat anti malaria :
- Plasmodium falciparum :
Pilihan I : Hari I : Kloroquin 10 mg/kgBB peroral
Primaquin 0,75 mg/kgBB peroral
Hari II : Kloroquin 10 mg/kgBB peroral
Hari III : Kloroquin 5 mg/kgBB peroral
Pilihan II : Bila penderita sudah menyelesaikan pengobatan pilihan I
dimana pada periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28
penderita belum sembuh atau kambuh, yaitu :
Hari I : Sulfadoksin 25 mg/kgBB ; pirimetamin 1,25
mg/kgBB.
Hari II : Primaquin 0,75 mg/kgBB
Pilihan III : Bila penderita sudah menyelesaikan pengobatan pilihan II
dan pada periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28
belum sembuh atau kambuh, yaitu :
Hari I -VI : Kina 30 mg/kgBB/hari dibagi3 dosis
Hari I : Primaquin 0,75 mg/kgBB, dosis tunggal.
- Plasmodium vivax/ovale :
Diberikan : Kloroquin : Hari I dan II : 10 mg/kgBB
Hari III : 5 mg/kgBB
Primaquin : 0,25 mg/kgBB/hari, selama 14 hari
Bila resisten terhadap kloroquin, dimana
pada periksa ulang hari 4 atau hari 7
sampai 14 belum sembuh, maka diberikan :
Kina : 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 7 hari
Primaquin : 0,25 mg/kgBB selama 14 hari
Bila relaps/kambuh dimana penderita sudah menyelesaikan pengobatan
kloroquin dan primaquin, pada periksa ulang hari 14 sampai 28 malaria
positif, maka diberikan :
Kloroquin : 10 mg/kgBB, 1 kali setiap minggu, selama
minimal 8 minggu (8-12 minggu).
Primaquin : 0,75 mg/kgBB, 1 kali setiap minggu, selama
minimal 8 minggu (8 – 12 minggu).
2. Pengobatan malaria berat :
Penatalaksanaan kasus malaria berat meliputi:
1. Tindakan umum : Pembersihan jalan nafas, pemberian O2,
pemberian cairan dan observasi vital sign.
2. Pengobatan simptomatik : Antipiretik dan antikonvulsi
3. Pemberian obat anti malaria :
- Kina HCl 25% (perinfus) dosis 10 mg/kgBB (bila umur < 2
bulan : 6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau
NaCl 0,9% sebanyak 5-10 ml/kgBB diberikan selama 4 jam,
diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum
obat.
- Bila sudah sadar/dapat minum obat : dilanjutkan dengan Kina
sulfat peroral : 30 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis (total
dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang
pertama) dan primaquin 0,75 mg/kgBB, dosis tunggal.
4. Pengobatan komplikasi :
- Malaria serebral : penatalaksanan sesuai dengan malaria
berat, pencegahan infeksi sekunder, aspirasi pneumonia, tidak
boleh menggunakan obat-obat seperti: kortikosteroid,
antiedema serebral (urea, manitol), dekstran, dll.
- Anemia berat : transfusi darah : PRC
Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 4 cc
- Hipoglikemia : Bolus glukosa 40% iv : 2-4 ml/kgBB
(pengenceran 1:1).
- Syok hipovolemia : RL 10-20 ml/kgBB secepatnya sampai
nadi teraba.
- Gagal ginjal akut : anuria : furosemide 1 mg/kgBB/kali
- Perdarahan dan gangguan pembekuan darah : Vitamin K
injeksi 10 mg iv.
I. PROGNOSIS
Baik : pada kasus tanpa komplikasi dan belum resisten obat anti malaria
Buruk : pada malaria berat dengan komplikasi : kegagalan fungsi organ
J. TINDAK LANJUT
Pengamatan :
- Selama pemberian obat antimalaria waspada terhadap penderita defisiensi
G 6PD.
- Pantau kadar gula darah terutama pada malaria falciparum
- Pantau fungsi hati dan ginjal
K. INDIKASI PULANG : KU baik, komplikasi teratasi.
II. KEJANG DEMAM
2.1 Definisi dan Klasifikasi Kejang Demam
Definisi dan klasifikasi kejang demam telah beberapa kali mengalami revisi.
Livingstone (1954) membagi kejang demam menjadi kejang demam sederhana
(KDS) dan epilepsi yang dicetuskan oleh demam. Ciri-ciri KDS menurut
Livingstone adalah usia anak 6 bulan sampai 4 tahun, kejang kurang dari 15 menit,
kejang umum, kejang dalam 16 jam pertama demam, neurologis normal, EEG yang
dilakukan 4 minggu bebas panas hasilnya normal dan frekuensi kejang kurang dari 4
kali dalam setahun. Sedangkan kejang demam yang tidak memenuhi kriteria KDS
dikelompokkan dalam epilepsi yang dicetuskan oleh demam.
Menurut kesepakatan UKK Neurologi anak (2004), kejang demam didefinisikan
sebagai bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas
38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. Klasifikasi kejang demam
menurut UKK Neurologi adalah sama dengan klasifikasi menurut ILAE. Saat ini
definisi dan klasifikasi kejang demam yang digunakan adalah menurut kesepakatan
UKK Neurologi Anak 2004.
Nelson Ellenberg (1976) membagi kejang demam menjadi 2 yaitu benign febrile
convulsion dan kejang demam kompleks. Dikatakan benign febrile convulsion bila
serangan kejang pertama kali usia 6 bulan sampai 4 tahun, sebelumnya pernah panas
tanpa kejang, kejang umum, lamanya kurang dari 10 menit, tidak ada riwayat
keluarga dengan kejang demam, dan tidak ada gangguan neurologis. Kejang demam
kompleks bila kejang fokal, lama lebih dari 10 menit, ada riwayat kejang demam
dalam keluarga, lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam, ILAE membagi kejang
demam menjadi KDS dan KDK. Disebut KDS bila kejang bersifatumum, tonik
klonik, lama kejang kurang dari 15 menit dan tidak timbul kembali dalam 24 jam.
Bila lama kejang lebih dari 15 menit dan bersifat fokal atau terjadi kembali dalam
24 jam maka diklasifikasikan dalam kejang demam kompleks (KDK).
2.2 Etiologi
Mekanisme yang mencetuskan terjadinya kejang pada kejang demam belum
diketahui secara pasti. Banyak teori yang telah dikemukakan para ahli mengenai
berbagai kemungkinan mekanisme terjadinya kejang pada kejang demam selain
faktor demam itu sendiri. Berdasarkan beberapa literatur disebutkan, faktor yang
mungkin memiliki peranan terhadap terjadinya kejang demam adalah faktor genetik,
riwayat kejang demam atau epilepsi dalam keluarga, faktor perinatal (asfiksia dan
riwayat perawatan saat neonatus), faktor suhu, defisiensi besi, defisiensi seng,
hiponatremia dan channelopathy.
Walaupun mekanisme pasti kejang demam belum dapat diketahui, beberapa
faktor yang berperan dalam mekanisme terjadinya kejang antara lain adalah
gangguan pada membran sel neuron, gangguan pada mekanisme inhibisi prasinaps
dan paska-sinaps serta gangguan pada sel glia.
2.3 Manifestasi Klinis
Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan
kenaikan suhu badan yang tinggi (diatas 38C) dan cepat yang disebabkan oleh
infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis,
furunkulosis dan lainnya. Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama
sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-
klonik, tonik, klonik fokal atau akinetik. Wujud kejang dapat pula berupa mata
berbalik ke atas disertai kekakuan atau kelemahan. Atau, terjadi gerakan sentakan
berulang tanpa didahului kekakuan. Kejang seluruh tubuh ini akan berhenti dengan
sendirinya setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah itu anak tampak capek,
mengantuk, dan tidur pulas. Begitu terbangun kesadaran sudah pulih kembali. tanpa
adanya kelainan saraf.
2.4 Diagnosis Kejang Demam
Diagnosis kejang demam dapat ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Kejang demam paling sering terjadi pada anak usia antara 6 bulan hingga 5
tahun. Pada batas usia tersebut, kejang lebih banyak disebabkan oleh penyebab yang
beragam. Namun, hal ini tidak berarti bahwa setiap anak diluar batas usia tersebut
harus dilakkukan pemeriksaan scan otak dan pemeriksaan ekstensif lainnya.
Kenaikan suhu yang tinggi dan cepat pada saat kejang kejadian kejang dapat
menjadi patokan. Semakin tinggi demam akan dapat mencetuskan bangkitan kejang.
Segera setelah kejang berhenti, seorang anak harus sadar kembali dan tanpa
ditemukan adanya kelainan neurologis. Jika terdapat kelainan neurologis setelah
kejang atau menjadi tidak sadar setelahnya, maka harus dipikirkan penyebab lain
dari kejang.
Pada kejang harus diperhatikan jenisnya (tonik atau klonik), bagian tubuh yang
terkena (fokal atau umum), lamanya kejang berlangsung, frekuensinya, selang atau
interval antara serangan, keadaan saat kejang dan setelah kejang (post-iktal).
2.5 Penatalaksanaan
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan datang kejang sudah berhenti.
Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat menghentikan kejang
adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah
0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu
lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan orang tua atau di rumah adalah diazepam
rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg
untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih
dari 10 mg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3
tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatas usia 3 tahun.
Kejang yang belum berhenti dengan diazepam rektal dapat diulang lagi dengan
cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila 2 kali dengan
diazepam rektal masih kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dan disini dapat diberikan
diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg.
Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan
dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50
mg/ menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, yaitu 12
jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kijang belum berhenti maka pasien
harus dirawat di ruang intensif.
Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis
kejang demamnya dan faktor resikonya, apakah kejang demam sederhana atau
kompleks.3
2.5.1 Pengobatan intermiten
Yang dimaksud dengan pengobatan intermiten adalah pengobatan yang
diberikan pada saat anak mengalami demam, untuk menceegah terjadinya kejang
demam. Terdiri dari pemberian antipiretik dan antikonvulsan.
a. Antipiretik
Antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa
penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam. Dosis
asetaminofen yang digunakan berkisar 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan
tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kg/kali 3-4 kali sehari.3
Asetaminofen dapat menyebabkan sinrom reye terutama pada anak kurang dari
18 bulan, meskipun jarang. Parasetamol 10 mg/kg sama efektifnya dengan
ibuprofen 5 mg/kg dalam menurunkan suhu tubuh.
b. Antikonvulsan
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam
menurunkan risiko berulangnya kejang (1/3-2/3 kasus), begitu pula dengan
diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5C.
Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang
cukup berat pada 25-39% kasus. Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat
demam tidak berguna unutk mencegah demam.
BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM
KEJANG
Diazepam rectal 0,5 mg/kgBB atau Berat badan < 10 kg: 5 mgBerat badan > 10 kg: 10 mg
\ KEJANG
Diazepam rectal
(5 menit)
Di rumah sakit
KEJANG
Diazepam IV
Kecepatan 0,5-1 mg.menit (3-5 menit)
(Depresi pernafasan dapat terjadi)
KEJANG
Fenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBB
Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit
(pastikan venilasi adekuat)
KEJANG
Transfer ke ICU
2.9.2 Pemberian obat rumat
Pengobatan rumat adalah pengobatan yang diberikan secara terus menerus untuk
waktu yang cukup lama.3,7
Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam
menurunkan risiko berulangnya kejang. Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa
kejang demam ‘benign’ dan efek samping pengguaan obat terhadap kognitif dan
perilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, kecuali pada
kasus yang sangat selektif. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan
gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40-50%). Obat pilihan saat ini adalah asam
valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidennya kecil.
Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 3-4 mg/kg
per hari dalam 1-2 dosis.
Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai
berikut:
- Kejang lama > 15 menit
- Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,
misalnya hemiparesis, paresis Todd, Cerebral Palsy, retardasi mental,
hidrosefalus.
- Kejang fokal
- Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:
Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan
Kejang demam > 4 kali per tahun
Pengobatan rumat diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan
secara bertahap selama 1-2 bulan.
2.10 Prognosis
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak perlu
menyebabkan kematian. Dua penyelidikan masing-masing mendapatkan angka
kematian 0,46% dan 0,76% (Fridrerichsen dan Melchior, 1954; Frantzen dkk, 1968).
Dari penilaian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25-50%,
BAB III
ANALISIS KASUS
M. Luthfi apandi, 2,4 tahun dibawa ke RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau dengan
keluhan demam tinggi mendadak sejak ± 2 hari SMRS. Demam disertai menggigil,
tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB seperti aspal,
ruam – ruam pada kulit disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Batuk dan pilek disangkal,
nyeri saat menelan makanan disangkal. BAK seperti biasa. Pasien lalu minum sirup
untuk menurunkan panas, panas badan hanya hilang untuk sementara waktu.
± 30 menit SMRS, pasien mengalami kejang, satu kali selama 3 menit, post ictal
pasien sadar. Pasien tetap mengalami demam tinggi terus menerus. Badan bertambah
lemas, tidak nafsu makan. Mimisan, gusi berdarah, muntah berwarna hitam, BAB
seperti aspal, ruam – ruam pada kulit tidak ada. Batuk dan pilek disangkal, nyeri saat
menelan makanan disangkal.
Hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, kompos mentis, nadi 110
kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 22 kali/menit, suhu 38,5°C, BB
13 kg, TB 60 cm, kulit tidak ada hematom, konjungtiva tidak anemis, faring dan tonsil
tidak hiperemis, tidak ada pembesaran KGB, cor dan pulmo tidak ada kelainan. Dari
pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Uji tourniquet negative dan akral
hangat.
Dari anamnesis di atas, pasien memberikan gambaran klinis kejang demam
sederhana dengan malaria yaitu kejang terjadi satu kali dengan waktu kurang dari 15
menit, fase demam tinggi mendadak selama 2-7 hari, disertai menggigil dan berkeringat
dimalam hari dan tidak nafsu makan. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tidak ada
penurunan kesadaran, GRM negative, uji tourniquet negatif, tidak ditemukan tanda –
tanda syok (nadi 120 kali permenit, nadi isi dan tegangan cukup, akral hangat). Dari
hasil pemeriksaan apusan darah tepi tipis dan tebal ditemukan plasmodium vivax. Maka
penegakan diagnosis nya adalah Kejang demam sederhana dengan malaria.
Pasien diberikan sulfadoxine 250 mg dan pirimetamin 12,5 mg. Pasien juga
diberikan paracetamol 3 x 1 cth per oral untuk menurunkan demam untuk mencegah
kejang. Lipofood 2 kali 1 tablet untuk suplemen. Tetap dilakukan monitoring tanda –
tanda perburukan.