Download - LP combus.doc
A. Konsep Penyakit Combusio
1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air (cairan) panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar adalah bentuk cedera pada kulit akibat trauma oleh
panas, listrik, zat kimia atau zat radioaktif.
Cedera inhalasi adalah kejadian yang sering menyertai luka bakar,
yang sering mengakibatkan angka kematian yang tinggi (50-60%).
Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-
korban kebakaran. Diperkirakan separuh dari kematian ini seharusnya bisa
dicegah dengan alat pendeteksi asap. Cedera pulmoner diklasifikasikan
menjadi beberapa kategori: cedera saluran napas atas; cedera inhalasi di
bawah glotis, yang mencakup keracunan karbon monoksida; dan defek
restriktif. Cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung atau
edema. Keadaan ini bermanifestasi sebagai obstruksi-mekanis saluran
napas atas yang mencakup faring dan laring. Karena vaporisasi yang cepat
dalam traktus pulmonalis akan menimbulkan efek pendinginan, cedera
panas langsung biasanya tidak terjadi di bawah tingkat bronkus. Cedera
saluran napas atas diatasi dengan intubasi nasotrakeal atau endotrakeal
yang dini.
Cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk
pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya. Produk ini
mencakup gas karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa-
senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena dan halogen.
Cedera langsung terjadi akibat iritasi kimia jaringan paru pada tingkat
alveoli. Cedera inhalasi di bawah glotis menyebabkan hilangnya fungsi
silia, hipersekresi, edema mukosa yang berat, dan kemungkinan pula
bronkospasme. Zat aktif permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga
timbul atelektasis (kolapsnya paru). Ekspektorasi partikel-partikel karbon
dalam sputum merupakan tanda utama cedera inhalasi ini.
Dalam menentukan dalamnya luka bakar, kita harus
mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini:
a. Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
b. Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
c. Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
d. Lamanya kontak dengan agens
e. Tebalnya kulit
(Brunner & Suddarth, 2002).
2. Etiologi
Penyebab luka bakar:
a. Terbakar api langsung atau tidak langsung,
b. Pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia
c. Tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
d. Radiasi
(Brunner & Suddarth, 2002).
3. Klasifikasi Luka Bakar
1. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan dibagi atas:
a. Luka bakar derajat I: kerusakan pada lapisan epidermis dimana
kulit tampak kering, hiperemik berupa eritema tanpa bulae.
Penyembuhan luka spontan dalam waktu 5 – 10 hari.
b. Luka bakar derajat II: kerusakan meliputi epidermis dan sebagian
dermis yang ditandai ada reaksi inflamasi disertai eksudasi, bulae,
rasanya nyeri karena ujung syaraf teriritasi, dasar luka berwarna
merah atau pucat
Derajat II dibagi atas:
1. Derajat II dangkal (superfisial): kerusakan mengenai bagian
superfisial dari dermis, organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10 – 14 hari.
2. Derajat II dalam (Deep): kerusakan mengenai hampir seluruh
dermis, organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan
sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan lebih lama
yaitu 1 bulan
c. Luka bakar derajat III: Kerusakan mengenai seluruh tebal dermis,
organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan
sebasea mengalami kerusakan, tidak dijumpai bulae, kulit yang
terbakar berwarna abu-abu, terjadi koagulasi protein yang
menyebabkan eskar dan tidak dijumpainya rasa nyeri karena ujung
syaraf sensorik mengalami kerusakan.
2. Berdasarkan luas luka bakar
Luka bakar secara umum digunakan ‘rule of nine’ untuk orang dewasa
yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, bokong, ekstremitas atas
kanan kiri, paha kanan kiri, tungkai dan kaki kanan kiri, masing-
masing 9% sisanya 1% adalah genetalia.
4. Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar
termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan agens penyebab (burning agent). Nekrosis dan
kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada
kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1
detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,9°C dapat
menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga
terjadi cedera derajat-tiga (full-thickness injury). Pajanan selama 15 menit
dengan air panas yang suhunya sebesar 56,1 °C mengakibatkan cedera
full-thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 44°C dapat ditoleransi
dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.
Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan
dalamnya luka bakar; kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase
luka bakar, yaitu: fase darurat atau resusitasi, fase akut atau intermediat
dan fase rehabilitasi (Brunner & Suddarth, 2002).
Pathway:
Permebilitas Kapiler
Jaringan Kulit Rusak
Pergeseran Cairan Terus Menerus
H2O, Elektrolit, Protein, Plasma Keluar Dari Intrasel Ke Interstitiel
Penurunan Albumin
Tekanan Osmotik
Volume Darah
Hemokonsentrasi
Ion K Sel Rusak
Oedema Dibawah LUBAK
Ion K dalam darah
Cardiac Arest
Luka Bakar
5. Respon Sistem Tubuh Terhadap Luka Bakar
a. Respons Sistemik
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar
yang berat selama awal periode syok luka-bakar mencakup
hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder
akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik
serta hipermetabolik. Pasien yang luka bakarnya tidak melampaui
20% dari luas total permukaan tubuh akan memperlihatkan respons
yang terutama bersifat lokal. Insidensi, intensitas dan durasi
perubahan patofisiologik pada luka bakar sebanding dengan luasnya
luka bakar dengan respon maksimal terlihat pada luka bakar yang
mengenai 60% atau lebih dari luas permukaan tubuh. Kejadian
sistemik awa! sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian
terjadinya perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruang interstisial. Gambar 55-1 melukiskan
proses patofisiologi pada luka bakar akut yang berat. Ketidakstabilan
hemodinamika bukan hanya melibatkan mekanisme kardiovaskuler
tetapi juga keseimbangan cairan serta elektrolit, volume darah,
mekanisme pulmoner dan pelbagai mekanisme lainnya.
b. Respons Kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang
signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena
berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler,
maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai
respons, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang
meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan
curah jantung.
Resusitasi cairan yang segera dilakukan memungkinkan
dipertahankannya tekanan darah dalam kisaran normal yang rendah
sehingga curah jantung membaik. Meskipun sudah dilakukan
resusitasi cairan yang adekuat, tekanan pengisian jantung—tekanan
vena sentral, tekanan arteri pulmonalis dan tekanan baji arteri
pulmonalis-tetap rendah selama periode syok luka-bakar. Jika
resusitasi cairan tidak adekuat, akan terjadi syok distributive.
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, pada luka bakar yang
kurang dari 30 % luas total permukaan tubuh, maka gangguan
integritas kapiler dan perpindahan cairan akan terbatas pada luka
bakar itu sendiri sehingga pembentukan lepuh dan edema hanya
terjadi di daerah luka bakar. Pasien luka bakar yang lebih parah akan
mengalami edema sistemik yang masif. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar (sirkumferensial),
tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen (compartment syn-
drome). Dokter harus melakukan tindakan eskarotomi (insisi pada
eskar) untuk mengurangi efek konstriksi dari jaringan yang terbakar.
c. Efek pada Cairan, Elektrolit, dan Volume Darah
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis
pada saat terjadi syok luka-bakar. Di samping itu, Kehilangan cairan
akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3 hingga 5L atau
lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang terbakar
ditutup.
Selama syok luka-bakar, respons kadar natrium seram terhadap
resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hiponatremia (deplesi natrium)
terjadi. Hiponatremia juga sering dijumpai dalam minggu pertama
fase akut karena air akan pindah dari ruang interstisial ke dalam ruang
vaskuler.
Segera setelah terjadi luka bakar, hiperkalemia (kadar kalium
yang tinggi) akan dijumpai sebagai akibat dari destruksi sel yang
masif. Hipokalemia (deplesi kalium) dapat terjadi kemudian dengan
berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Pada saat luka bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan
dan sebagian lainnya mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia.
Kendati terjadi keadaan ini, nilai hematokrit pasien dapat meninggi
akibat kehilangan plasma. Kehilangan darah selama prosedur
pembedahan, perawatan luka dan pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosis serta tindakan hemodialisis lebih lanjut turut menyebabkan
anemia. Transmisi darah diperlukan secara periodik untuk
mempertahankan kadar hemoglobin yang memadai yang diperlukan
guna membawa oksigen. Abnormalitas koagulasi, yang mencakup
penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) dan masa pembekuan
serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka
bakar.
d. Respons Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan
tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari
keadaan hipermetabolisme dan respons lokal (White, 1993). Untuk
memastikan tersedianya oksigen bagi jaringan, mungkin diperlukan
suplemen oksigen.
Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada
korban-korban kebakaran. Diperkirakan separuh dari kematian ini
seharusnya bisa dicegah dengan alat pendeteksi asap.
Cedera pulmoner diklasifikasikan menjadi beberapa kategori:
cedera saluran napas atas; cedera inhalasi di bawah glotis, yang
mencakup keracunan karbon monoksida; dan defek restriktif. Cedera
saluran napas atas terjadi akibat panas langsung atau edema. Keadaan
ini bermanifestasi sebagai obstruksi-mekanis saluran napas atas yang
mencakup faring dan laring. Karena vaporisasi yang cepat dalam
traktus pulmonalis akan menimbulkan efek pendinginan, cedera panas
langsung biasanya tidak terjadi di bawah tingkat bronkus. Cedera
saluran napas atas diatasi dengan intubasi nasotrakeal atau endotrakeal
yang dini.
Cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup
produk pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya. Produk
ini mencakup gas karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida,
senyawa-senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena
dan halogen. Cedera langsung terjadi akibat iritasi kimia jaringan paru
pada tingkat alveoli. Cedera inhalasi di bawah glotis menyebabkan
hilangnya fungsi silia, hipersekresi, edema mukosa yang berat, dan
kemungkinan pula bronkospasme. Zat aktif permukaan (surfaktan)
paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya paru).
Ekspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda
utama cedera inhalasi ini.
Karbon monoksida mungkin merupakan gas yang paling
sering menyebabkan cedera inhalasi karena gas ini merupakan
produk-sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan
demikian akan terdapat dalam asap. Efek patofisiologiknya
ditimbulkan oleh hipoksia jaringan yang terjadi ketika karbon
monoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk
karboksihemoglobin.
Indikator kemungkinan terjadinya kerusakan paru mencakup
hal-hal berikut ini:
a. Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu
daerah yang tertutup
b. Luka bakar pada wajah atau leher
c. Rambut hidung yang gosong
d. Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering,
stridor, sputum yang penuh jelaga
e. Sputum yang berdarah
f. Pernapasan yang berat atau takipnea (pernapasan yang cepat) dan
tanda-tanda penurunan kadar oksigen (hi-peksemia) yang lain
g. Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring
Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi sekunder akibat
cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult
respiratory distress syndrome). Kegagalan respirasi terjadi kalau
derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa
pasien. Intervensi yang harus segera dilakukan adalah intubasi dan
ventilasi mekanis (pemasangan respirator). Jika ventilasi independen
terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, eskaurotomi harus
segera dikerjakan.
e. Respons Sistemik Lainnya
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya
volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cedera akan
menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Jika terjadi kerusakan
otot (misalnya, akibat luka bakar listrik), mioglobin akan dilepaskan
dari sel-sel otot dan diekskresikan oleh ginjal. Penggantian volume
cairan yang memadai akan memulihkan aliran darah renal,
meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan menaikkan volume urin.
Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul komplikasi
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka
bakar. Semua tingkat respons imun akan dipengaruhi secara
merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan
pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar
imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil,
dan penurunan jumlah limfosit (limfositopeniu). Imunosupresi
membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami sepsis.
Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh
untuk mengatur suhunya. Karena itu pasien-pasien luka bakar dapat
memperlihatkan suhu tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama
pasca-luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan hipermetabolisme
menyetel kembali suhu inti tubuh, pasien luka bakar akan mengalami
hipertermia selama sebagian besar periode pasca-luka bakar kendati
tidak terdapat infeksi.
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yakni:
ileus paralitik (tidak adanya peristalsis usus) dan uikus Curling.
Berkurangnya peristalsis dan bising usus merupakan manifestasi ileus
paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea
dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan tindakan
dikompresi lambung (dengan pemasangan sonde lambung).
Pendarahan lambung yang terjadi sekunder akibat sires fisiologik yang
masif dapat ditandai oleh darah okulta dalam feses, regurgitasi
muntahan seperti bubuk kopi dari dalam lambung, atau vomitus yang
berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duode-
num ulkus Curling (Brunner & Suddarth, 2002).
6. Komplikasi Luka Bakar
Komplikasi yang sering terjadi pada luka bakar adalah:
1. Hipertrofi jaringan parut
Terbentuk hipertrofi jaringan parut dipengaruhi oleh:
a. Kedalaman luka bakar
b. Sifat kulit
c. Usia klien
d. Lamanya waktu penutupan
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal.
Pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan warna berubah merah,
merah tua dan sampai coklat muda dan terasa lebih lembut
2. Kontraktur
Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar
serta menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang
dapat mencegah atau mengurangi terjadinya kontraktor antara lain:
a. Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
b. Latihan ROM baik pasif maupun aktif
c. Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan
yang bertujuan menekan timbulnya hipertrofi scar (Brunner &
Suddarth, 2002).
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap
Peningkatkan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan
dengan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan
SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap
endotelium pembuluh darah.
b. SDP
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi
luka dan respons inflamasi terhadap cedera.
c. GDA
Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan
PaCh/peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan
fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
d. COHbg (karboksi hemoglobin)
Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon
monoksida/cedera inhalasi.
e. Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemia
dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun.
Natrium pada awal mungkin menurun pada kehilangan air;
hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservasi ginjal.
f. Natrium urine random
Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan; kurang dari 10 mEq/L menduga ketidakadekuatan resusitasi
cairan.
g. Alkalin fosfat
Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau
gangguan pompa natrium.
h. Glukosa serum
Peninggian menunjukkan respons stres.
i. Albumin serum
Rasio albumin atau globulin mungkin terbalik sehubungan dengan
kehilangan protein pada edema cairan.
j. BUN atau kreatinin
Peninggian menunjukkan penurunan perfusi/fungsi ginjal; namun
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
k. Urine
Adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka
bakar listrik serius). Warna hitam, kemerahan pada urine sehubungan
dengan mioglobin. Kultur luka: mungkin diambil untuk data dasar dan
diulang secara periodik.
l. Foto ronsen dada
Dapat tampak normal pada pascaluka bakar dini meskipun dengan
cedera inhalasi; namun cedera inhalasi yang sesungguhnya akan ada
saat progresif tanpa foto dada (SDPD).
m. Bronkoskopi serat optic
Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi; hasil dapat meliputi
edema, perdarahan, dan/atau tukak pada saluran pernapasan alas.
n. Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek/luasnya cedera
inhalasi.
o. Skan paru
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.
p. EKG
Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
q. Fotografi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya
(Doenges, 2000).
8. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Tempat Kejadian
Prioritas pertama dalam perawatan di tempat kejadian bagi
seorang korban luka bakar adalah mencegah agar orang yang
menyelamatkan tidak turut mengalami luka bakar. Langkah kerja:
2. Mematikan api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api misalnya
dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk
menghentikan pasokan oksigen bagi api yang menyala. Korban dapat
mengusahakan dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling dan
mencegah meluasnya bagian pakaian yang terbakar. Kontak dengan
bahan yang panas juga harus cepat diakhiri missal dengan
mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air
dingin atau melepaskan baju yang tersiram air panas. Jika sumber luka
bakarnya adalah arus listrik, sumber listrik harus dipadamkan.
3. Mendinginkan luka bakar
Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu
tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi
tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan
daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam
pertama. Oleh karena itu merendam bagian yang terbakar selama lima
belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan
suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
Dengan demikian luka yang sebenarnya menuju derajat II dapat
dihentikan pada derajat I atau luka yang menjadi derajat III dihentikan
pada tingkat I atau II. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan
dengan air apa saja yang dingin sekurang-kurangnya 15 menit.
4. Melepaskan benda penghalang
Meskipun pakaian yang menempel pada luka bakar dapat
dibiarkan, pakaian lain dan semua barang perhiasan harus segera
dilepaskan untuk melakukan penilaian serta mencegah terjadinya
kontriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat.
5. Menutup luka bakar
Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperkevil
kemungkinan kontaminasi bakteri dan mengurangi nyeri dengan
mencegah aliran udara agar tidak mengenai permukaan kulit yang
terbakar.
6. Mengirigasi Luka bakar kimia
Luka bakar kimia akibat bahan korosif harus segera dibilas
dengan air mengalir. Jika mengenai mata harus segera dicuci dengan
air bersih yang sejuk.
ABC pada semua perawatan luka bakar selama periode awal
pasca-luka bakar, yaitu:
a. Airway (saluran napas)
b. Breathing (pernapasan)
c. Circulation/sirkulasi darah (dan Cervical spine
immobilization/fiksasi vertebra cervikalis jika diperlukan).
Airway dan breathing terapi harus segera dilakukan. Jika
oksigen dengan konsentrasi yang tinggi itu tidak dapat disediakan
dalam kondisi emerjensi, pemberian oksigen lewat masker atau kanula
hidung merupakan tindakan pertama yang harus dikerjakan. Apabila
tersedia petugas serta peralatan yang memenuhi syarat dan bilamana
korbannya menderita gangguan pernapasan yang berat atau edema
saluran napas, penolong dapat memasang pipa endotrakeal dan
memulai ventilasi manual.
Sistem sirkulasi harus pula dinilai dengan segera. Denyut
apikal dan tekanan darah dimonitor dengan sering. Takikardia
(frekuensi jantung yang abnormal cepat) dan hipotensi ringan
diperkirakan terjadi pada pasien yang tidak ditangani segera sesudah
terjadinya luka bakar. Pada saat yang sama, survei sekunder dari
kepala hingga ujung jari kaki pasien untuk menemukan cedera lainnya
yang berpotensi menimbulkan kematian harus dilaksanakan.
Pencegahan syok pada pasien luka bakar yang luas akan
memperbaiki prognosis secara mengesankan. Karena itu, pemberian
infus cairan dan elektrolit harus segera dimulai.
7. Penatalaksanaan Medis Darurat
Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway,
breathing dan circulation). Untuk cedera paru yang ringan, udara
pernapasan dilembabkan dar. pasien didorong supaya batuk sehingga
sekret saluran napas bisa dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk
situasi yang lebih parah diperlukan pengeluaran sekret dengan
pengisapan bronkus dan pemberian preparat bronkodilator serta
mukolitik. Jika terjadi edema pada jalan napas, intubasi endotrakeal
mungkin merupakan indikasi. Continuous positive airway pressure
dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk menghasilkan
oksigenasi yang adekuat.
Sesudah tercapai status respirasi dan sirkulasi yang adekuat,
perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya sendiri. Semua
pakaian dan perhiasan yang dikenakan pasien dilepas. Pembilasan
luka bakar kimia dengan air diteruskan.
Kateter urin indwelling dipasang untuk memungkinkan
pemantauan haluaran urin dan faal ginjal yang lebih akurat. Nilai-nilai
dasar untuk tinggi dan berat badan, gas darah arteri, hematokrit,
elektrolit, golongan darah serta hasil pencocokan-silang (cross-
matching), urinalisis, dan foto rontgen toraks harus didapat. Jika
pasien menderita luka bakar listrik, pemeriksaan elektiokardiogram
dasar harus dilakukan. Karena luka bakar merupakan luka yang
terkontaminasi, tindakan profilaksis tetanus perlu dilakukan jika status
imunisasi pasien tidak jelas.
Meskipun fokus utama perawatan selama fase darurat berupa
stabilisasi fisik, perawat harus memperhatikan pula kebutuhan
psikologis pasien dan keluarganya.
8. Pemindahan ke Unit Luka Bakar
Dalam dan luasnya luka bakar perlu dipertimbangkan dalam
menentukan apakah pasien harus dipindahkan ke unit atau rumah sakit
khusus luka bakar. Jika pasien akan dipindahkan ke unit atau rumah
sakit khusus luka bakar, tindakan berikut ini harus dilakukan sebelum
pemindahan pasien: selang infus harus terpasang dengan kecepatan
tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya
30 ml per jam; saluran napas yang paten (lapang) dipastikan; terapi
yang adekuat untuk meredakan nyeri dilakukan; dari sirkulasi perifer
yang memadai dihasilkan pada setiap ekstremitas yang terbatas. Luka
ditutup dengan balutan steril yang kering, dan kenyamanan serta
kehangatan tubuh pasien harus dijaga. Penilaian serta penanganan
pasien dicatat, dan informasi ini harus disampaikan kepada petugas
unit luka bakar.
9. Penatalaksanaan Kehilangan Cairan dan Syok
Setelah menangani kesulitan pernapasan, kebutuhan yang
paling mendesak adalah mencegah terjadinya syok ireversibel dengan
menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang. Selang infus dan
kateter urin harus sudah terpasang pada tempatnya sebelum resusitasi
cairan dimulai. Hasil pengukuran berat badan dan tes laboratorium
juga dicatat. Semua parameter ini harus dipantau dengan ketat dalam
periode segera sesudah terjadinya luka bakar (periode resusitssi).
Pedoman Rumus untuk Penggantian Cairan Pada Pasien Luka Bakar:
1. Rumus Konsensus
Larutan Ringer Laktat (atau larutan saline seimbang lainnya): 2-4
ml X kg BB X % luas luka baker.
Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam
16 jam selanjutnya.
2. Rumus Evans
a. Koloid: 1ml X kg BB X % luas luka baker
b. Elektrolit (saline): 1ml X kg BB X % luas luka baker
c. Glukosa (5% dalam air): 2000ml untuk kehilangan insensible
Hari 1: Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh
sisanya dalam 16 jam selanjutnya.
Hari 2: Separuh dari cairan elektrolit dan koloid yang
diberikan pada hari sebelumnya, seluruh penggantian cairan
insensible.
Maksimum 10.000 selama 24 jam. Luka baker derajat II dan
III yang melebihi 50% luas permukaan tubuh dihitung
berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.
3. Rumus Brooke Army
a. Koloid: 0,5ml X kg BB X % luas luka baker
b. Elektrolit (larutan ringer laktat): 1,5ml X kg BB X % luas luka
baker
c. Glukosa (5% dalam air): 2000ml untuk kehilangan insensible
Hari 1: Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh
sisanya dalam 16 jam selanjutnya.
Hari 2: Separuh dari cairan koloid, separuh elektrolit, seluruh
penggantian cairan insensible.
Luka baker derajat II dan III yang melebihi 50% luas
permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan
tubuh.
4. Rumus Parkland/Baxter
Larutan ringer laktat: 4ml X kg BB X luas luka baker
Hari 1: Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya
dalam 16 jam selanjutnya.
Hari 2: Bervariasi. Ditambahkan koloid
Larutan Salin Hipertonik
Larutan pekat natrium klorida dan laktat dengan konsentrasi
250-300 mEq natrium perLiter yang diberikan pada kecepatan yang
cukup untuk mempertahankan volume keluaran urin yang
diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infuse selama 8 jam
pertama pasca luka baker. Kadar natrium serum harus dipantau
dengan ketat. Tujuan: meningkatkan kadar natrium serum dan
osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi
paru.
5. Obat-obatan
Antibiotik sistemik spectrum luas diberikan untuk
mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan
aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada
infeksi, antibiotic diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji
kepekaan kuman. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak
stress dan antipiretik diberikan bila suhu tinggi.
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan
kalori dan keseimbangan nitrogen yang negative pada fase
katabolisme, yaitu sebanyak 2500-3000 kalori sehari dengan kadar
protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan melalui pipa
lambung atau ditambah parenteral.
Penderita yang mulai stabil keadaannya perlu fisioterapai
untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan
sendi.
Penderita luka baker harus dipantau terus-menerus,
keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal
yaitu sekurang-kurangnya 1ml/kgBB/jam. Yang penting juga
apakah sirkulasi normal/tidak.
10. Debridemen
Debridemen merupakan sisi lain pada perawatan luka bakar.
Tindakan ini memiliki dua tujuan:
a. Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh
bakteri dan benda asing, sehingga pasien dilindungi terhadap
kemungkinan invasi bakteri
b. Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar
dalam persiapan bagi graft dan kesembuhan luka
Sesudah terjadi luka bakar derajat-dua dan tiga, bakteri yang
terdapat pada antarmuka jaringan yang terbakar dan jaringan viabel
yang ada di bawahnya secara bersng-sur-angsur. akan mencairkan
serabut-serabut kolagen yang menahan eskar pada tempatnya selama
minggu pertama atau kedua pasca-luka bakar.
Macam-macam debridemen:
a. Debridemen Alami. Pada peristiwa debridemen alami, jaringan
mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viabel
yang ada di bawahnya. Namun, pemakaian preparat topikal
antibakteri cenderung memperlambat proses pemisahan eskar
yang alami ini.
b. Debridemen Mekanis. Debridemen mekanis meliputi penggunaan
gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat
eskar.
c. Debridemen Bedah. Debridemen bedah merupakan tindakan
operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit
sampai fasia (eksisi tangensiai) atau dengan mengupas lapisan
kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan
yang masih viabel dan berdarah.
11. Graft
Jika lukanya dalam (full-thickness) atau sangat luas,
reepitelialisasi spontan tidak mungkin terjadi. Karena itu diperlukan
graft (pencakokan) kulit dari pasien sendiri (autograft). Daerah-daerah
utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan alasan kosmetik dan
psikologik; tangan dan bagian fungsional lainnya seperti kaki; dan
daerah-daerah yang meliputi persendian. Graft memungkinkan
pencapaian kemampuan fungsional yang lebih dini dan akan
mengurangi kontraktur. Kalau luka bakarnya sangat luas, daerah dada
dan abdomen dapat dicangkok terlebih dahulu untuk mengurangi luas
luka bakar.
Selama proses kesembuhan luka akan terbentuk jaringan
granulasi. Jaringan ini akan mengisi ruangan yang ditimbulkan oleh
luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai
dasar (bed) untuk pertumbuhan sel epitel.
12. Autograft
Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan
ini bisa berupa split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau
epitelium yang dikultur. Full-thickness dan pedicle flaps lebih sering
digunakan untuk pembedahan rekonstruksi, dan dilaksanakan
beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya cedera pertama.
Penggunaan epitelium yang dikultur masih berada dalam tahap
eksprimen pada beberapa rumah sakit khusus luka bakar. Secara
mendasar, prosedur ini meliputi biopsi kulit pasien di daerah yang
tidak terbakar. Kemudian keratinosit diisolasi dan sel-sel epitel
dikultur dalam laboratorium. Sampel sel epitel yang asli dapat
mengadakan multiplikasi hingga ukurannya mencapai 10.000 kali
ukuran sampel semula dalam tempo 30 hari. Sel-sel ini kemudian
ditempelkan pada luka bakar. Prosedur ini telah dilaporkan dengan
berbagai derajat keberhasilan tetapi hasil-hasil tersebut cukup
menggembirakan (Wong & Munster, 1993).
13. Kelainan pada Penyembuhan Luka
Kelainan-penyembuhan luka pada pasien luka bakar terjadi
akibat proses penyembuhan yang secara abnormal berlebihan atau
akibat pembentukan jaringan baru yang tidak memadai Pembentukan
parut yang hipertrofik dan keloid terjadi akibat kesembuhan yang
abnormal dan berlebihan.
a. Parut.
Parut (sikatriks) yang hipertrofik dan kontraktur luka lebih besar
kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer
melampaui tingkat lapisan dermis yang dalam. Kesembuhan luka
bakar yang dalam ini terjadi akibat penggantian integumen yang
normal dengan jaringan yang secara metabolik sangat aktif
sehingga kurang mengandung arsitektur kulit yang normal. Dalam
lapisan kolagen di bawah epilelium terdapat banyak sel fibroblast
yang mengalami proliferasi secara bertahap. Sel-sel miofibroblast
yang memiliki kemampuan untuk berkontraksi juga terdapat dalam
luka yang immatur. Ketika unsur-unstir ini berkontraksi, serabut
kolagen yang normalnya terletak dalam berkas yang datar
cenderung untuk membentuk corak yang bergelombang. Akhirnya
berkas kolagen tersebut menghasilkan penampakan super-koil dan
terbentuk nodul-nodul kolagen. Jaringan parut berwarna sangat
merah (karena sifat hipervaskularitas-nya), menonjol dan keras.
Penanganan parut terutama dilaksanakan dalam fase rehabilitasi
sesudah luka bakarnya menutup. Parut yang hipertrofik dapat
menyebabkan kontraktur yang hebat pada persendian yang terkena.
Namun demikian, parut ini hanya terbatas pada daerah luka bakar
dan secara berangsur-angsur akan mengalami regresi dengan
berlalunya waktu.
b. Keloid
Pada sebagian pasien yang lain, massa jaringan parut yang besar
dan bertumpuk akan terjadi dan dapat meluas sampai di luar
permukaan luka. Massa ini dinamakan koloid. Keloid cenderung
ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna gelap),
tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemungkinannya untuk
timbul kembali sesudah dilakukan eksisi.
c. Kegagalan untuk Sembuh
Kegagalan luka untuk sembuh dapat disebabkan oleh banyak faktor
yang mencakup infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat. Kadar
albumin serum di bawah 2 gm/dl biasanya menjadi salah satu
faktor yang mengganggu kesembuhan pada pasien luka bakar.
d. Kontraktur
Kontraktur merupakan masalah lain yang dikhawatirkan terjadi
ketika luka bakarnya sembuh. Jaringan tubuh yang terbakar akan
memendek karena gaya yang ditimbulkan oleh sel-sel fibroblast
dan fleksi otot dalam proses kesembuhan luka yang alami. Gaya
lawan yang ditimbulkan oleh bidai, traksi dan pengaturan posisi
serta latihan gerak yang bertujuan harus digunakan untuk melawan
deformitas pada luka bakar yang mengenai persendian.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan.
Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit. Gangguan
massa otot, perubahan tonus.
b. SIRKULASI
Tanda: Hipotensi (syok).
(dengan cederaluka bakar lebih dari 20% APTT):
Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik).
Takikardia (syok/ansietas/nyeri).
Disritmia (syok listrik).
Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c. INTEGRITAS EGO
Gejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
d. ELIMINASI
Tanda: Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat. Warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam.
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi).
Penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e. MAKANAN/CAIRAN
Tanda: Edema jaringan umum.
Anoreksia, mual/muntah.
f. NEUROSENSORI
Gejala: Area kebas, kesemutan.
Tanda: Perubahan orientasi, afek, perilaku.
Penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas.
Aktivitas kejang (syok listrik).
Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik).
Ruptur membran timpanik (syok listrik).
Paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. NYERI/KENYAMANAN
Gejala: Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara
ekstrem sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri, sementara respons pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. PERNAPASAN
Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral, dan sianosis,
indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada.
Jalan napas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, edema laringeal)
Bunyi napas: gemericik (edema paru), stridor (edema
laringeal). sekret jalan napas dalam (ronki).
i. KEAMANAN
Tanda: Kulit: Umum: Destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus
mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan
curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok
Cedera api: Terdapat area cedera campuran dalam
sehubungan dengan vanase intensitas panas yang dihasilkan
bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan
mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema
lingkar mulut dan/atau lingkar nasal
Cedera kimia: Tampak luka bervariasi sesuai agen
penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti
kulit samak halus; lepuh, ulkus, nekro sis, atau jaringan
parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: Cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit dari di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi
dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup,
dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor;
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Pertimbangan Rencana Pemulangan:
DRG menunjukkan rerata lama dirawat: Tergantung
pada beratnya dan terlibatnya sistem organ.
Memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan
luka/bahan, aktivitas perawatan diri, tugas pemeliharaan
rumah, transportasi, keuangan, konsul kejuruan, perubahan
susunan rumah atau fasilitas tempat tinggal selain itu
rehabilitasi lama (Marlyn Doenges, 2000).
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1) Membuat prioritas urutan diagnosa
Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan
mencegah masalah keperawatan klien. Rencana keperawatan terdiri dari
beberapa komponen yaitu diagnosa keperawatan, tujuan dan instruksi
perawatan (Gaffar,1997)
2) Diagnosa yang diprioritaskan
Dalam menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan
standar prioritas kebutuhan dari Maslow ( fisiologi, rasa aman, cinta dan
mencintai, harga diri dan aktualisasi diri). Selain itu dapat juga digunakan
standar prioritas seperti ancaman kehidupan, ancaman kesehatan dan prioritas
yang actual didahulukan dibanding potensial.
Adapun perencanaan terdiri dari :
a) Tujuan
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa
masalah keperawatan. Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari Kriteria
hasil. Secara umum, tujuan ditulis dengan singkat, jelas dapat dimengerti,
spesifik, dapat diukur, dinilai, realistis dan disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan. Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan
gambaran tentang faktor – faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan
teal tercapai dan digunakan dalam membuat pertimbangan
b) Instruksi Perawatan
Instruksi perawatan adalah suatu bentuk tindakan yang menunjukkan
perawatan dan pengobatan khusus. Perawat mempunyai kewenangan untuk
melakukan tindakan pada klien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang
untuk membantu pencapaian satu atau lebih dari tujuan perawatan sehingga
dapat mengurangi, mencegah atau menghilangkan masalah klien.
Adapun perencanaan yang dilakukan pada klien luka bakar menurut
Doenges, 1999 dalam rencana asuhan keperawatan adalah :
1. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
kompresi jalan nafas thoraks dan dada atau keterbatasan pengembangan data.
Tujuan : Bersihan Jalan nafas kembali efektif
Kriteria hasil : - Bunyi nafas jelas
- Frekuensi pernafasan dalam rentang normal 16 – 20 x / menit
- Tidak dispnea / sianosis
Rencana Tindakan :
1.1 Kaji riwayat cedera, perhatikan adanya kondisi pernapasan sebelumnya
Rasionalisasi : Penyebab lama terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau
terbuka mengindikasikan cedera inhalasi
1.2 Catat frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, perhatikan adanya sianosis
Rasionalisasi : Takipnea, penggunaan otot Bantu dan perubahan sputum
menunjukkan distress pernafasan / edema paru
1.3 Auskultasi paru, perhatikan adanya stridor, mengi, penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
Rasionalisasi : obtruksi jalan nafas/distress pernafasan dapat terjadi sangat
cepat atau lambat.
1.4 Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri muda pada kulit yang cedera
Rasionalisasi : Dugaan adanya hipoksemia atau karbonmonoksida
1.5 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi
Rasionalisasi : Meningkatkan ekspansi paru optimal/ fungsi pernapasan
1.6 Ajarkan / latih nafas dalam
Rasionalisasi : Meningkatkan ekspansi paru, memoblisasi dan drainase sekret
1.7 Tingkatkan istirahat suara tapi kaji kemampuan untuk berbicara atau menelan
secret oral secara periodik
Rasionalisasi : Peningkatan serak/penurunan kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkata edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk
intubasi
1.8 Kolaborasi untuk pemberian O2
Rasionalisasi : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis
1.9 Awasi GDA
Rasionalisasi : Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan
pedoman untuk pengobatan
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal (luka bakar)
Tujuan : cairan dan elektrolit menjadi seimbang
Kriteria hasil : - Mukosa lembab
- Tanda vital stabil
- Input dan output seimbang
- Tidak terjadi dehidrasi
Rencana Tindakan :
2.1 Kaji tanda – tanda vital, CVP, perhatikan pengisian kapiler dan
kekutan nadi perifer
Rasionalisasi : Memberikan pedoman untuk penggantian
cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2.2 Awasi haluaran dan berat jenis urin. Observasi warna dan
hemates sesuai indikasi
Rasionalisasi : Secara umum, penggantian cairan harus
dititrasi untuk rata-rata haluaran urin 30 / 50
ml / jam (untuk dewasa). Dapat merah atau
sampai hitam, pada kerusakan otot massif
sehubungan dengan adanya darah dan
keluarnya mioglobin.
2.3 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak.
Rasionalisasi : Peningkatan permeabilitas kapiler,
perpindahan protein, proses inflamasi dan
kehilangan melalui evaporasi tetap
mempengaruhi volume sirkulasi dan
haluaran urine.
2.4 Catat jumlah dan tipe pemasukan cairan
Rasionalisasi : Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan
berbeda dengan fluktuasi kecepatan
pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk
mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan
cairan
2.5 Awasi perubahan mental
Rasionalisasi : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidakadekuatan volume
sirkulasi/ penurunan perfusi serebral.
2.6 Observasi distensi abdomen, hematemesis dan feses
Rasionalisasi : Stres (curling) ulkus terjadi pada setengah
dari pasien dengan luka bakar berat.
2.7 Kolaborasi untuk pemasangan kateter
Rasionalisasi : Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau refleks urin.
2.8 Kolaborasi untuk pemasangan dan catat penggantian cairan IV
elektrolit, plasma, albumin
Rasionalisasi : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi
2.9 Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit, Natrium
urine random)
Rasionalisasi : Mengidentifikasikan kehilangan darah/
kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian
cairan dan elektrolit. Natrium urin kurang
dari 10 mEq/L diduga ketidak adekuatan
penggantian cairan.
2.10 Kolaborasi untuk pemberian terapi :
- Diuretic
- Kalium
- Antasida
Rasionalisasi :
- Diuretic mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urin membersihkan
tubulus dari debris
- Kalium penggantian lanjut mungkin karena kehilangan urin besar
- Antasida dapat menurunkan keasaman gastric
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan
kulit (jaringan traumatik)
Tujuan : Infeksi tidak terjadi / terhindarkan
Kriteria hasil :
Pada pemeriksaan laboratorium leukosit normal : 5000 – 10000 /
mm3 Penyembuhan luka tepat waktu, cepat mengering
Rencana Tindakan :
3.1 Tempatkan pasien dengan teknik isolasi yang tepat sesuai
indikasi
Rasionalisasi : Tergantung tipe/luas dan isolasi dapat
menurunkan resiko kontaminasi
3.2 Tekankan pentingnya mencuci tangan
Rasionalisasi : Mencegah kontaminasi silang dan
menurunkan resiko infeksi
3.3 Gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik aseptik
selama perawatan luka
Rasionalisasi : Mencegah terpajan dengan organisme
infeksius
3.4 Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi
terhadap pengunjung.
Rasionalisasi : Mencegah kontaminasi silang dari
pengunjung
3.5 Periksa area yang tidak terbakar (seperti lipat paha, lipatan
leher, membran mukosa) secara rutin.
Rasionalisasi : Infeksi oportunistik seringkali terjadi
sehubungan dengan depresi imun.
3.6 Berikan perawatan khusus pada mata
Rasionalisasi : Mata dapat membengkak atau menjadi
terinfeksi oleh drainase dan luka bakar
sekitarnya.
3.7 Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak
hidroterapi.
Rasionalisasi : Air melembutkan dan membantu membuang
balutan dan jaringan parut.
3.8 Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas dengan gunting /
forcep dan priksa luka tiap hari
Rasionalisasi: Meningkatkan penyembuhan. Mencegah auto
kontaminasi dan mengidentifikasi adanya
penyembuhan dan deteksi dini infeksi luka
baker.
3.9 Awasi tanda-tanda vital
Rasionalisasi : Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat
dan intervensi
3.10 Kolaborasi untuk pemberian antibiotik
Rasionalisasi : Pemberian antibiotik berguna sebagai anti
microbial
4. Gangguan Rasa Nyaman ; Nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulit/jaringan.
Tujuan : Rasa nyeri berkurang
Kriteria hasil : - Klien dapat mengontrol rasa nyerinya
- Klien dapat beristirahat
- Eksppresi wajah tampak rileks
Rencana Tindakan :
4.1. Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas
(skala 0 – 10)
Rasionalisasi : Untuk mengetahui derajat nyeri yang
dirasakan oleh klien.
4.2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan suhu lingkungan yang
nyaman
Rasionalisasi : Membantu menurunkan nyeri, suhu yang
panas dapat meningkatkan nyeri.
4.3. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi
Rasionalisasi : Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan
sendi dan kelelahan otot tergantung pada
lokasi dan area luka bakar
4.4. Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah klien
diberi obat
Rasionalisasi : Menurunkan terjadinya distress fisik dan
emosi sehubungan dengan penggantian
balutan dan debridemen.
4.5. Jelaskan prosedur / berikan informasi yang seiring dengan tepat
Rasionalisasi : Dukungan empati dapat membantu
menghilangkan nyeri/meningkatkan
relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan,
memberikan kesempatan pada pasien untuk
menyiapkan diri dan meningkatkan rasa
control.
4.6. Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijatan pada area
yang tidak sakit
Rasionalisasi : Meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan kelemahan umum.
4.7. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan
Rasionalisasi : Kekurangan tidur dapat meningkatkan
persepsi nyeri/ kemampuan koping menurun
4.8. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Rasionalisasi : untuk mendapatkan obat
mengurangi/menghilangkan rasa nyeri
5. Perubahan perfusi Jaringan neurovaskuler perifer berhubungan
dengan penurunan aliran darah arteri/vena
Tujuan : Perfusi jaringan kuat
Kriteria hasil : Nadi perifer teraba dengan kualitas/ke
kuatan sama, pengisian kapiler baik Warna
kulit normal/tidak pucat pada area yang
cedera
Rencana Tindakan :
5.1 Kaji warna, sensasi, gerakan nadi perifer dan pengisian kapiler
pada ekstrimitas luka baker, bandingkan dengan yang tidak
terkena
Rasionalisasi : Pembentukan edema dapat secara cepat
menekan pembuluh darah sehingga
mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan
status vena / edema Perbedaan dengan
tungkai yang tidak sakit membentu
membedakan masalah sistemik dengan
lokal.
5.2 Tinggikan ekstrimitas yang sakit dengan tepat
Rasionalisasi : Meningkatkan sirkulasi sistemik/ aliran balik
vena dan dapat menurunkan edema
5.3 Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak
sakit.
Rasionalisasi : Meningkatkan sirkulasi local dan sistemik
5.4 Selidiki nadi secara teratur
Rasionalisasi : Disritmia jantung dapat terjadi sebagai
akibat perpindahan elektrolit, pengaruh
pada curah jantung/perfusi jantung.
5.5 Pertahankan penggantian cairan
Rasionalisasi : Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi
jaringan.
5.6 Kolaborasi untuk pengawasan elektrolit, khususnya Natrium,
Kalium dan kalsium
Rasionalisasi : Kehilangan/perpindahan elektrolit ini
mempengaruhi potensial/eksibilitas
membran mukosa, sehingga mengubah
konduksi miokard, potensial resiko disritmia
dan menurunkan curah jantung/perfusi
jaringan.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Pemasukan nutrisi adekuat, berat badan stabil,
keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi
jaringan.
Rencana Tindakan :
6.1 Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif
Rasionalisasi : Ileus sering berhubungan dengan periode
pasca luka bakar.
6.2 Pertahankan jumlah kalori tetap, timbang BB tiap hari
Rasionalisasi : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori
tepat. Sesuai dengan penyembuhan luka,
presentase area luka bakar untuk
menghitung bentuk diet yang diberikan.
6.3 Awasi massa otot / lemak subkutan sesuai indikasi
Rasionalisasi : Mungkin berguna untuk memperkirakan
perbaikan tubuh/ kehilangan dan keeektifan
terapi.
6.4 Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
Rasionalisasi : Membantu mencegah distensi gaster/
ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan.
6.5 Pastikan makanan yang disukai / tidak disukai
Rasionalisasi : Memberikan rasa kontrol, dapat
memperbaiki pemasukan.
6.6 Berikan kebersihan oral sebelum makan
Rasionalisasi : Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa
dan membantu nafsu makan.
6.7 Kolaborasi untuk pemberian diet TKTP
Rasionalisasi : Kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan
untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolic, mempertahankan BB dan
mendorong regenerasi jaringan.
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
dan tahanan
Tujuan : Mempertahankan / meningkatkan kekuatan
Kriteria hasil : - Dapat melakukan aktivitas sesuai dengan
kemampuan
- Tidak kontraktur
Rencana Tindakan :
7.1 Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat
untuk luka bakar diatas sendi
Rasionalisasi : Meningkatkan posisi fungsional pada
ekstrimitas dan mencegah kontraktur yang
lebih mungkin diatas sendi
7.2 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering
Rasionalisasi : Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada
ekstrimitas dan mempotensialkan nekrosis
jaringan/ terjadinya kontraktur
7.3 Lakukan rehabilitasi pada saat penerimaan
Rasionalisasi : Akan lebih mudah untuk membuat
partisipasi bila pasien menyadari
kemungkinan adanya penyembuhan
7.4 Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dg pasif
– aktif
Rasionalisasi : Mencegah secara progresif mengencangnya
jaringan parut, meningkatkan pemeliharaan
otot/ sendi.
7.5 Beri obat sebelum aktivitas / gerak
Rasionalisasi : Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan
tegangan memampukan pasien untuk lebih
aktif dalam perawatan
7.6 Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk
memberikan periode istirahat tidak terganggu
Rasionalisasi : Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien
terhadap aktivitas.
7.7 Instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh : tongkat
Rasionalisasi : Meningkatkan keamanan ambulasi
7.8 Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan
Rasionalisasi : Memampukan keluarga/orang terdekat
untuk aktif dalam perawatan pasien.
7.9 Masukkan aktivitas sehari – hari dalam terapi fisik, hidroterapi
dan Asuhan Keperawatan
Rasionalisasi : Komunikasi aktifitas yang menghasilkan
perbaikan hasil dengan meningkatkan efek
masing – masing.
7.10 Dorong partisipsi pasien dalam semua aktivitas sesuai
kemampuan
Rasionalisasi : Meningkatkan kemandirian, meningkatkan
harga diri dan membantu proses perbaikan
7.11 Konsul dengan rehabilitasi, fisical dan terapis
Rasionalisasi : Memberikan program latihan terintegrasi
dan alat bantu khusus berdasarkan
kebutuhan individu
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.
Tujuan : Terjadinya regenerasi jaringan
Kriteria hasil : - Adanya regenerasi jaringan
- Penyembuhan tepat waktu pada area luka
bakar.
Rencana Tindakan :
Pre operasi
8.1 Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrosis dan kondisi sekitar luka
Rasionalisasi: Membrikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area graft
8.2 Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
Rasionalisasi : Menyiapkan jaringan untuk penanaman
dan menurunkan resiko infeksi / kegagalan
graft
Post Operasi
8.3 Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi
Rasionalisasi : Balutan yang melekat pada kulit untuk
menutupi luka bakar
8.4 Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi
yang diinginkan dan immobilisasi area bila diindikasikan
Rasionalisasi : Menurunkan pembengkakan/ membatasi
resiko pemisahan graft, mempengaruhi
penyembuhan graft.
8.5 Pertahankan balutan diatas area graft baru sesuai indikasi
Rasionalisasi : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permu kaan tembus pandang tidak reaktif
untuk menghilangkan robekan dari epitel
baru/melindungi jaringan sembuh.
8.6 Evaluasi warna sisi graft dan donor : perhatikan ada/ tidaknya
penyembuhan
Rasionalisasi : Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan
meng identifikasikan terjadinya komplikasi
9. Ansietas berhubungan dengan perawatan di RS/ prosedur isolasi
Tujuan : Rasa cemas teratasi
Kriteria hasil : - Klien tampak tenang
- Klien dapat beristirahat
- Wajah tampak rileks
Rencana Tindakan :
9.1 Beri penjelasan dengan sering dan informasi prosedur perawatan
Rasionalisasi : Pengetahuan apa yang diharapkan
menurunkan ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesalahan konsep dan
meningkatkan kerjasama.
9.2 Tunjukkan rasa empati kepada klien
Rasionalisasi : Membantu pasien/orang terdekat
mengetahui dukungan dan perawatan
yang dilakukan.
9.3 Libatkan keluarga/orang terdekat dalam proses pengambilan
keputusan kapanpun memungkinkan
Rasionalisasi : Meningkatkan ras control dan kerjasama
9.4 Kaji status mental klien
Rasionalisasi : Pada awal pasien dapat menggunakan
penyangkalan dan persepsi untuk
menurunkan dan menyaring inormasi
keseluruhan
9.5 Berikan orientasi konstan dan konsisten
Rasionalisasi : Membantu pasien tetap berhubungan
dengan lingkungan dan realitas
9.6 Identifikasi metode koping/penanganan situasi stress
sebelumnya
Rasionalisasi : Perilaku masa lalu yang berhasil dapat
digunakan untuk menerima situasi saat ini
9.7 Dorong keluarga/orang terdekat mengunjungi/ mendiskusikanyg
terjadi pada keluarga.
Rasionalisasi : Mempertahankan kontak dengan realitas,
keluarga membuat rasa kedekatan dan
kesinambungan hidup
10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kejadian traumatik,
kecacatan
Tujuan : Klien dapat menerima situasi dirinya
Kriteria hasil : - Klien dapat membuat tujuan/masa depan
Rencana Tindakan :
10.1 Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/ orang
terdekat
Rasionalisasi : Episode traumatik mengakibatkan
perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi dan
membuat perasaan kehilangan
10.2 Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergantungan,
marah,duka
Rasionalisasi : Penerimaan perasaan sebagai respon
normal terhadap apa yang terjadi
membantu perbaikan
10.3 Perhatikan perilaku maladaptif
Rasionalisasi : Keluarga dan pasien cenderung menerima
krisis ini dengan cara yang sama dimana
mereka telah alami waktu lalu
10.4 Bersikap realistis selama pengobatan
Rasionalisasi : Meningkatkan kepercayaan dan
mengadakan hubungan antara pasien dan
perawat.
10.5 Berikan penguatan positif terhadap kemajuan
Rasionalisasi : Kata-kata penguatan sangat mendukung
dalam hubungan perawat dan pasien
10.6 Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat
Rasionalisasi : Meningkatkan ventilasi perasaan dan
memungkin kan respon yang lebih
membantu klien
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi.
Tujuan :
Kriteria hasil : - Mengerti tentang prognosis, kondisi dan kebutuhan
pengobatan
- Berpartisipasi dalam program pengobatan
Rencana Tindakan :
11.1 Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang
Rasionalisasi : Memberikan dasar pengetahuan dimana
pasien dapat membuat pilihan
berdasarkan imformasi.
11.2 Diskusikan harapaan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja
dan aktivitas normal.
Rasionalisasi : Pasien seringkali mengalami kesulitan
memutuskan pulang.
11.3 Kaji ulang perawatan luka baker, graft kulit, dan luka.
Identifikas sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat
jalan dan bahannya.
Rasionalisasi : meningkatkan kemampuan perawatan
diri setelah pulang dan meningkatkan
kemandirian.
11.4 Diskusikan perawatan kulit
Rasionalisasi : Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yang
sembuh/sisi graft dapat diharapkan
selama waktu lama
11.5 Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan
periode istirahat
Rasionalisasi : Mempertahankan mobilitas,
menurunkan komplikasi dan mencegah
kelelahan.
11.6 Identifikasi keterbatasan sfesifik aktivitas sesuai indivudu
Rasionalisasi : kemungkinan pembatasan tergantung
pada berat/lokasi cedera dan tahap
penyembuhan.
11.7 Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi
protein kalori/protein.
Rasionalisasi : Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi
jaringan dan penyembuhan umum
kesehatan.
11.8 Kaji ulang pengobatan, temasuk tujuan, dosis, rute, dan
efeksamping.
Rasionalisasi : Pengulangan memungkinkan
kesempatan untuk bertanya dan
meyakinkan pemahaman yang akurat.
11.9 Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik.
Rasionalisasi : Deteksi dini terjadinya komplikasi, dapat
mencegah berlanjut lebih serius.
11.10 Tekankan perlunya/pentingnya mengevaluasi
perawatan/rahabilitasi.
Rasionalisasi : Dukungan jangka panjang dengan
evaluasi ulang kontinudan perubahan
terapi di butuhkan untuk mencapai
penyembuhan optimal.
11.11 Berikan nomor telpon untuk orang yang di hubingi.
Rasionalisasi : memberikan akses yang mudah bagi tim
pengobatan untuk menguatkan
pendidikan, klaripikasi kesehatan
konsep, dan menurunkan potensial
komplikasi.
11.12 Identifikasi sumber komonitas contoh pusat krisis, kelompok
penyembuhan, kesehatan mental (bila ada).
Rasionalisasi : membantu transisi kerumah,
memberiakan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan individu dan mendukung
kemandirian.
3. Evaluasi
Hasil yang Diharapkan:
1. Mencapai keseimbangan cairan yang optimal
a. Mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan
yang mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan
b. Memperlihatkan tanda-tanda vital, CVP, tekanan arteri pulmonalis
dan tekanan baji (wedge pressure) yang tetap berada dalam batas-
batas yang direncanakan
c. Memperlihatkan peningkatan haluaran urin sebagai reaksi terhadap
pemberian diuretik dan preparat vasoaktif
d. Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 110/menit
dengan irama sinus yang normal
2. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik
a. Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri
yang minimal
b. Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang
normal.
3. Memperlihatkan status nutrisi yang anabolik
a. Mengalami kenaikan berat badan setiap hari sesudah sebelumnya
menunjukkan penurunan awal yang terjadi sekunder karena
diuresis cairan dan tidak adanya asupan makanan atau cairan per
oral
b. Tidak memperlihatkan tanda-tanda defisiensi protein, vitamin atau
mineral
c. Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan per oral
d. Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung
nutrien yang dipreskripsikan
e. Memperlihatkan kadar protein serum yang normal
4. Memperlihatkan perbaikan integritas kulit
a. Mempertahankan kulit yang secara unium tampak utuh dan bebas
dari infeksi, dekubitus serta cedera.
b. Memperlihatkan daerah-daerah luka terbuka yang berwarna merah
muda, mengalami reepitelialisasi dan bebas dari infeksi
c. Memperlihatkan lokasi donor (tempat cangkokan kulit diambil)
yang bersih dan sedang berada dalam proses kesembuhan
d. Sudah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus
e. Memperlihatkan kulit yang licin dan elastis
5. Mengalami nyeri yang minimal
a. Memerlukan preparat analgelik hanya untuk aktivitas fisioterapi
atau perawatan luka yang spesifik
b. Melaporkan nyeri yang minimal
c. Tidak memperlihatkan tanda-tanda fisiologik nonverbal yang
menunjukkan terdapatnya nyeri yang sedang atau berat.
d. Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti inhalasi
nitrous oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk
mengatasi serta menghilangkan gangguan rasa nyaman
e. Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri
f. Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau
kencang
6. Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal
a. Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari
b. Memperlihatkan kisaran gerak pra-luka bakar pada semua sendi
c. Tidak mengalami tanda-tanda kalsifikasi di sekitar sendi
d. Turut berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari
7. Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka
bakar
a. Dengan kata-kata mengutarakan reaksi terhadap luka bakar,
prosedur terapeutik, kehilangan
b. Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan secara efektif
dalam menghadapi situasi sties yang pernah dialami sebelumnya
c. Menerima ketergantungannya pada petugas kesehatan yang
merawatnya selama fase akut
d. Dengan kata-kata mengutarakan pandangan yang realistik terhadap
masalah yang terjadi akibat luka bakar dan rencananya untuk masa
depan
e. Turut bekerjasama dengan petugas kesehatan yang merawatnya
dalam pelaksanaan terapi yang diperlukan
f. Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan
dengan perawatan
g. Mengatasi kesedihan akibat kehilangan yang terjadi karena luka
bakar dan kejadian di sekitar luka bakar tersebut [misalnya,
kematian orang lain, kerusakan pada rumah atau barang berharga
lainnya)
h. Menyatakan tujuan yang realistik pada bedah plastik, intervensi
medis selanjutnya dan hasil-hasilnya
i. Dengan kata-kata mengutarakan kemampuan dan tujuan yang
realistik
j. Memperlihatkan sikap yang penuh harapan terhadap masa depan
8. Mengaitkan dengan tepat dalam proses pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan perasaan
mereka yang berkenaan dengan perubahan dalam interaksi
keluarga
b. Keluarga memberikan dukungan emosional kepada pasien selama
perawatan di rumah sakit
c. Keluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka sendiri terpenuhi
9. Pasien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan pemahaman
mereka terhadap proses penanganan luka bakar
a. Menyatakan dasar pemikiran bagi berbagai aspek penanganan
b. Menyatakan periode waktu yang realistik untuk kesembuhan
10. Tidak mengalami komplikasi
a. Memperlihatkan paru-paru yang terdengar bersih pada auskultasi
b. Tidak memperlihatkan dispnea atau ortopnea dan dapat bernapas
dengan bebas ketika berdiri, duduk serta berbaring
c. Tidak memperlihatkan bunyi jantung S3 atau St atau distensi vena
jugularis
d. Menunjukkan haluaran urin, CVP, tekanan, arteri pulmonalis,
tekanan baji serta curah jantung yang berada dalam batas-batas
normal
e. Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur darah, sputum dan urin
yang normal
f. Mempertahankan nilai gas darah arteri yang berada dalam batas-
batas normal
g. Memiliki kelenturan paru yang normal
h. Tidak mengalami kerusakan pada organ viseral
i. Memiliki irama jantung yang stabil (Brunner & Suddarth, 2002).
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart (2002) “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”,
Jakarta : AGC.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. (2000) “Rencana
Asuhan Keperawatan”, Jakarta : EGC.
Guyton & Hall (1997) “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”, Jakarta : EGC.
Price, S & Wilson, L. M. (1995) “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit”,Jakarta : EGC.
Sudoyo Aru, dkk (2006) “Ilmu Penyakit Dalam”. Jakarta: FKUI.