Download - Lapsus Malaria
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus
Fakultas Kedokteran Februari 2014
Universitas Muslim Indonesia
MALARIA BERAT
Oleh:
Apriyanti Muhammad
110208005
Pembimbing:
dr. Yulian Widjaja
Dibuat dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik
Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia
Makassar
2014
1
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : Apriyanti Muhammad
Judul Laporan Kasus : Malaria Tropika
Universitas : Universitas Muslim Indonesia
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.
Makassar, Februari 2014
Pembimbing
dr. Yulian Widjaja
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MP
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lempo Poton
Agama : Islam
No. RM : 00-64-62-70
Tanggal masuk : 12/02/2014
ANAMNESIS
Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Demam
ANAMNESIS TERPIMPIN :
Demam dialami sejak ± 14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus,
demam turun dengan obat penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa
menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat banyak pada saat
demam menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3
hari sebelum pasien demam. Pasien tinggal di Papua selama 8 tahun. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah
tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7 hari yang lalu.
BAK : Warna teh pekat
BAB : Belum 4 hari
Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10
hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD
Manokwari.
Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6tahun yang lalu
II. STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis GCS E4V5M6
BB = 61 kg
3
TB = 165 cm
IMT = 22,40 kg/m2
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 38,7oC
III.PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi : Biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam lurus, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (+)
Sklera : ikterus (+)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
Telinga
Tophi : (-)
Pendengaran : dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : kering (+)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
4
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : caries (-)
Gusi : perdarahan gusi (-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada
Inspeksi :
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan, ginecomasti (-)
Sela iga : dalam batas normal
Paru
Palpasi :
Fremitus raba : simetris kiri=kanan,
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior
Batas paru belakang kanan : Vertebra Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : Vertebra Th. X sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan :Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh :
Wh : -|-
5
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba
Ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi : NT (-), MT (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP: Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-
Gerakan : dalam batas normal
Ekstremitas
Edema (-), Peteki (-)
Laboratorium
TGL Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
13/1/2014 DARAH
RUTIN
WBC 8,5x103/mm3 4 - 10 x 103/mm3
RBC 2,66x106/mm3 4,5–6,5x106/mm3
6
HGB 7,6 g/dL 13 - 17 g/dL
HCT 22,6 % 40-54%
MCV 85 80-100 um3
MCH 28,7 27-32 g/dl
MCHC 33,7 32-36 g/dl
PLT 80 x 103/mm3 150-400x103/
mm3
Hemostasis
PT 18,3 detik ()
Control 11,7
10-14 detik
INR 153
APTT 55,7 detik ()
Control 25,9
22-30 detik
Kimia klinik
GDS 76 < 200mg/dl
Ureum 279 10-50 mg/dl
Creatinin 17,66 <13 mg/dl
Bil. Total 34,79 < 1,1 mg/dl
Bil. Direct 25,42 < 0,30 mg/dl
AST
(SGOT)
38 <38 U/L
ALT (SGPT) 27 < 41 U/L
Prot. Total 5,4 6,6-8,7 g/dl
Albumin 2,5 3,5-5 g/dl
Globulin 2,9 1,5-5 g/dl
15/1/2014 Darah Rutin WBC 9,3 4 - 10 x 103/mm3
RBC 2,45 4,5–6,5x106/mm3
HGB 7,2 13 - 17 g/dL
HCT 21,5 40-54%
MCV 88 80-100 um3
MCH 29,6 27-32 g/dl
MCHC 33,7 32-36 g/dl
PLT 134 150-400x103/
7
mm3
Urine rutin
Warna Merah Kuning muda
pH 6 4,5-6
BJ 1,025 1,005-1,025
Protein +++/300 Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin +++/≥6 Negative
Urobilinoge
n
Normal Negative
Keton Negative Negative
Nitrit Positif Negative
Blood +++/200 Negative
Leukosit ++/125 Negative
Gambaran
darah tepi
Eritrosit Normositik normokrom,
anisopoikilositosis, burr cell (+),
fragmentosit (+), benda inklusi (-),
normoblast (+)
Leukosit Jumlah cukup, PMN > limfosit,
granulasi toksik (+), sel muda (-)
Trombosit Jumlah cukup, giant trombosit (+)
Kesan Anemia normositik normokrom
dengan tanda-tanda hemolitik
disertai leukosit dengan tanda
infeksi.
16/1/2014 Kimia klinik
CK 72 <190 U/L
CK-MB 9,6 <25
Troponin T <0,02 Negative
17/1/2014 Kimia klinik
Alkali
phospat
508 <270 U/L
Gamma GT 1119 11-50 U/L
8
IV. ASSESMENT :
Malaria Tropika
Anemia Normositik Normokrom
Hipoalbuminemia
AKI on CKD
V. PLANNING
Pengobatan :
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Injeksi artesunat 2,4 mg/kgBB/12 jam/iv 1,2 mg/kgBB/24 jam/iv
Jika tidak dapat diberikan, diberi Dihydroartemisin Peperaquine 1x3 selama
3 hari, atau primakuin tablet 1x3.
- Vitamin K 1 amp/hr, selama 3 hari
- Rencana pemeriksaan :
o USG Abdomen
o Darah rutin
o DDR
o Kimia darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, protein total,
albumin, globulin, bilirubin total,bilirubin direct, gds, CK, CK-MB,
Troponin T, alkali phospat, gamma GT.
o ADT
o Urine rutin
VI. PROGNOSIS
Quad ad vitam : Dubia ad malam
Quad ad functionam: Dubia ad malam
Quad ad sanationam: Dubia ad malam
FOLLOW UP
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
13/01/2014 S : P : - Diet rendah lemak, rendah
9
T : 110/70
N : 84 x/i
P : 20 x/i
S : 38.7⁰C
Demam (+)
sakit kepala (+)
Batuk (-)
Sesak (-)
Nyeri ulu hati (-)
Mual (+), muntah (-)
Mimisan (-)
BAB : belum 4 hari
BAK : warna teh pekat
O :
SS / GC / CM
Anemis -/-, ikterus +/+,
MT (-), NT (-), DVS R-
2cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/-
BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan N,
Hepar : tidak teraba
Spleen : tidak teraba
Ext : Edema -/-, peteki -/-
Rumpleede –
Hasil Laboratorium (6-1-2014)
di RSUD Manokwari :
- DDR : positif (malaria
falciparum)
A :
Malaria tropika
protein, rendah kalium
- Connecta
- Paracetamol 500 mg 3x1
Rencana :
- USG Abdomen
- DR
- Elektrolit
- SGOT,SGPT
- Ur/Cr
- PT/PTT
- Albumin/Globulin
- GDS
- Bilirubin total
- Bilirubin direct
- Alkali fosfatase
14/01/2014
T : 160/70
S :
Demam tadi malam
P : - Diet rendah lemak, rendah
protein, rendah kalium
10
N : 92 x/i
P : 20 x/i
S : 36.5⁰C
sakit kepala (+)
Batuk (-)
Sesak (-)
Nyeri ulu hati (-)
Mual (+), muntah (-)
Mimisan (+)
BAB : biasa, BAK : lancar
O :
SS / GC / CM
Anemis +/+, ikterus +/+,
MT (-), NT (-), DVS R-
2cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan N,
Hepar : tidak teraba
Spleen : tidak teraba
Ext : Edema -/-, peteki -/-
A :
Malaria tropika
+ epistaksis
Anemianormositik
normokrom
AKI On CKD
- Connecta
- Paracetamol 500 mg 3x1
(k.p.)
- Tampon
- Vitamin K (1) selama 3
hari
- Transamin 1 amp/8 jam
- Laxadyne syr 3x1 cth
15/01/2014
T : 160/60 mmHg
N : 86 x/i
P : 22 x/i
S : 37,3⁰C
S :
Demam (-)
sakit kepala (+)
Batuk (-)
Sesak (-)
Nyeri ulu hati (-)
P : - Diet rendah lemak, rendah
protein, rendah kalium
- Connecta
- Paracetamol 500 mg
3x1(k.p.)
11
Mual (-), muntah (-)
Mimisan (-)
BAB : belum 1 minggu,
BAK : warna hitam
O :
SS / GC / CM
Anemis +/+, ikterus +/+,
MT (-), NT (-), DVS R+1
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+)kesan N,
Hepar : tidak teraba
Splen :tidak teraba
Ext : Edema -/-, peteki -/-
A :
Malaria berat
Anemia normositik
normokrom
AKI On CKD
- Vitamin K amp (2)
- Injeksi artesunat 2,4
mg/kgBB/12jam/iv (bolus)
Selanjutnya 12 jam berikut
injeksi artesunat 1,2
mg/kgBB/iv
Jika injeksi tidak dapat
diberikan, diberi DHP 1x3
tablet selama 3 hari,
primakuin 1x3 tablet
selama 1 hari.
- Edukasi HD keluarga
pasien menolak untuk HD
Rencana :
- DDR
- ADT
- Kontrol DR
- Urine rutin
16/01/2014
T : 110/80
N : 88 x/i
P : 22 x/i
S : 37,5⁰C
S :
Demam (+)
sakit kepala (+)
Batuk (-)
Sesak (-)
Nyeri ulu hati (-)
Mual (-), muntah (-)
P : - Diet rendah lemak, rendah
protein, rendah kalium
- Connecta
- Paracetamol 500 mg 3x1
(k.p)
- Vitamin K amp (3)
- Plan : terapi artesunat
12
Mimisan (-)
Lemah (+)
BAB : belum 8 hari
BAK : warna hitam, jumlah
± 100 cc dalam 24 jam.
O :
SS / GC / CM
Anemis +/+, ikterus +/+,
MT (-), NT (-), DVS R-
2cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+)kesan N,
Hepar : tidak teraba
Spleen :tidak teraba
Ext : Edema -/-, peteki -/-
A :
Malaria berat
Anemia normositik
normokrom
AKI On CKD
Periksa :
- Elektrolit
- Kultur urine
17/01/2014
T : 130/80
N : 98 x/i
P : 22 x/i
S : 37,7⁰C
S : Baik
Demam (+)
sakit kepala (+)
Batuk (-)
Sesak (-)
Nyeri ulu hati (-)
Mual (-), muntah (-)
Mimisan (-)
P : - Diet rendah lemak, rendah
protein, rendah kalium
- Connecta
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Dihydroartemisinpiperaqui
ne 1x3 selama 3 hari
- Primakuin 1x3 tablet
13
BAB : belum sejak masuk
RS
BAK : warna hitam, jumlah
±100 cc dalam 24 jam per
kateter
O :
SS / GC / CM
Anemis +/+, ikterus +/+,
MT (-), NT (-), DVS R-
2cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+)kesan N,
Hepar : tidak teraba
Spleen :tidak teraba
Ext : Edema -/-, peteki -/-
A :
Malaria Berat
Anemia normositik
normokrom
AKI On CKD
Periksa :
- Balance cairan
- HBS Ag
- Anti HCV
RESUME
Seorang laki-laki usia 27 tahun masuk RS dengan keluhan demam yang dialami
sejak ± 14 hari sebelum masuk RS, tidak terus menerus, demam turun dengan obat
penurun panas, menggigil ada. Awalnya pasien merasa menggigil sebelum terjadinya
demam, kemudian berkeringat banyak pada saat demam menurun. Pasien juga
mengeluh sakit kepala. Lemah badan dirasakan ± 3 hari sebelum pasien demam. Pasien
14
tinggal di papua selama 8 tahun. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nyeri menelan tidak
ada, nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah tidak ada. Kuning seluruh tubuh disadari ± 7
hari yang lalu.
BAK : Warna teh pekat
BAB : Belum 4 hari
Riwayat dirawat di RSUD Manokwari tanggal 3 Januari 2014, dirawat selama 10
hari dengan diagnosis Malaria. Pasien sementara minum obat malaria dari RSUD
Manokwari.
Riwayat menderita penyakit malaria tertiana ± 6 tahun yang lalu.
VII. STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis
BB = 61 kg,
TB = 165 cm,
IMT = 22,40 kg/m2
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 38,7oC
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi cukup, composmentis.
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 102 x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu38,7oC.
Pada pemeriksaan mata, konjungtiva anemis dan sklera ikterus. Pada pemeriksaan
hepar/lien tidak didapatkan pembesaran.
Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut, WBC : 8,5 x103/uL, RBC :
2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 103/uL, SGOT : 38 u/L, SGPT
: 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79 mg/dl, bilirubin direct
25,42 mg/dl, DDR : (+) Plasmodium Falcifarum.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan, maka pasien dapat didiagnosis dengan malaria tropika.
DISKUSI
15
Pada pasien ini keluhan utama berupa demam, maka dapat dipikirkan berbagai
penyakit infeksi maupun non infeksi yang dapat menjadi dasar terjadinya demam.
Karena riwayat demam pada pasien sudah berlangsung selama lebih 1 minggu tetapi
pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, maka langkah diagnosis pun dapat
dipersempit, yaitu: demam tifoid, malaria, keganasan, imunodefisiensi, ISK, dan lain-
lain.Gejala yang timbul dirasakan dan menyertai pasien sebelum terjadinya demam
adalah pasien merasakan tubuhnya lemas dan menggigil serta nyeri kepala, dan
kemudian setelah demam pasien mengeluh berkeringat banyak. Pasien mengaku
bertempat tinggal telah di Papua selama 8 tahun ke papua.Tidak ada batuk dan sesak.
BAB belum 4 hari. BAK warna the pekat. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien
demam dengan suhu 38.70C.Dari pemeriksaan laboratorium sebagai berikut WBC : 8,5
x103/uL, RBC : 2,66 x106/uL, HGB : 7,6 G/dL, HCT :43.3 %, PLT : 80 x 103/uL,
SGOT : 38 u/L, SGPT : 27 u/L, Ur : 279 mg/dl, Cr: 17,66 mg/dl, bilirubin total 34,79
mg/dl, bilirubin direct 25,42 mg/dl, DDR : (+) Plasmodium Falcifarum. Penyebab pasti
dari trombositopenia pada pasien ini belum diketahui secara pasti, namun diduga
plasmodium menyerang secara langsung ke trombosit yang menyebabkan trombosit
lisis. Hal ini terjadi karena antibodi IgG dan antigen malaria berikatan langsung di
dalam trombosit.
Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, menggigil, nyeri
kepala, berkeringat banyak, dan dapat juga mual dan muntah. Masa inkubasi bervariasi
pada masing-masing plasmodium. Dapat terjadi trias malaria, yaitu fase menggigil
kemudian disusul oleh fase demam dan kemudian berkeringat, hal ini lebih sering
terjadi pada infeksi P.vivax, pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat
ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam
pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae. Siklus hidup dari plasmodium sendiri
terbagi atas dua, yaitu seksual yang terjadi pada nyamuk dan aseksual yang terjadi di
dalam tubuh manusia. Pada manusia, sporozoit yang berada di dalam kelenjar liur
nyamuk masuk ke dalam peredaran darah lalu masuk ke sel hati yang berkembang
menjadi skizon yang terdiri dari merozoit. Merozoit ini yang nantinya akan meginfeksi
sel darah merah. Sedangkan pada nyamuk,apabila nyamuk anopheles betina menghisap
darah yang mengandung gametosit, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan di
dalam tubuh nyamuk. Zigot kemudian berkembang menjadi ookinet kemudian
16
menembus dinding lambung nyamuk. Pada dindingluar lambung nyamuk ookinet akan
menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. sporozoit ini bersifat infektif dan
siap ditularkan ke manusia7,8.
Untuk mendiagnosis seorang pasien dengan malaria, gejala klinis yang khas saja
tidak cukup. Malaria klinis dinyatakan tidak digunakan lagi sebagai diagnosis.
Pengobatan malaria baru dapat dijalankan ketika seorang pasien terbukti terinfeksi oleh
plasmodium. Oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan apusan darah tipis dan tebal
untuk mencari parasit malaria yang berada pada sampel darah pasien.
Dari manifestasi klinis pada pasien ini didapatkan trias malaria yakni, fase
menggigil (cold stage), fase demam (hot stage), dan fase berkeringat (sweating stage)
yang sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Anamnesis yang mendukung serta pemeriksaan fisik yang sesuai maka kita
dapat mensuspek pasien ini dengan malaria. Berdasarkan gejala klinis yang didapatkan
juga sesuai dengan malaria pada umumnya, namun belum dapat ditentukan jenis
malaria dan jenis plasmodium yang menginfeksi, oleh karena itu seiring hari perawatan
akan diminta dan dilakukan pemeriksaan DDR (pemeriksaan parasit) dimana akan
terlihat gambaran parasit malaria. Pada hasil pemeriksaan DDR pada pasien ini
ditemukan plasmodium falcifarum, maka diagnosis dapat yang ditegakkan adalah
malaria tropika.
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan
pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan.Pada lini pertama pengobatan malaria tanpa komplikasi
dapat diberikan ACT (Artemisin Combine Therapy) kombinasi antara artesunate,
amodiakuin, dan primakuin selama 3 hari.
Pasien ini diberikan terapi farmakologik berupa anti malaria yaitu
dihydroartemisin piperaquine 1x3 selama 3 hari dan primakuin tablet 1x3. Terapi pada
pasien ini awalnya diberikan pengobatan simptomatik berupa Paracetamol 500 mg 3x1
tab (kp) untuk indikasi demam, serta vitamin K selama 3 hari dan transamin 1 amp/8
jam untuk indikasi perdarahan pada hidung.
17
Berat tidaknya prognosis pada malaria tergantung kecepatan diagnosa dan
ketepatan dan kecepatan pengobatan. Prognosis akan baik apabila pasien cepat
ditangani dan tidak terjadi komplikasi.
18
MALARIA
A. PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang
merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah
merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles.
Malaria merupakan salah satu penyakit yang tersebar di beberapa wilayah di dunia.
Umumnya tempat-tempat yang rawan malaria terdapat pada Negara-negara
berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau pembuangan air yang
cukup, sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat dijadikan sebagai tempat
ideal nyamuk untuk bertelur.
Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. Ada empat jenis
plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu plasmodium falciparum dengan
masa inkubasi 7-14 hari, plasmodium vivax dengan masa inkubasi 8-14 hari,
plasmodium oval dengan masa inkubasi 8-14 hari, dan plasmodium malaria dengan
masa inkubasi 7-30 hari. Parasit-parasit tersebut ditularkan pada manusia melalui
gigitan seekor nyamuk dari genus anopheles. Gejala yang ditimbulkan antara lain
adalah demam, anemia, panas dingin, dan keringat dingin. Untuk mendiagnosa
seseorang menderita malaria adalah dengan memeriksa ada tidaknya plasmodium pada
sampel darah. Namun yang seringkali ditemui dalam kasus penyakit malaria adalah
plasmodium falciparum dan plasmodium vivax. Berdasarkan The World Malaria
Report 2010, sebanyak lebih dari 1 juta orang termasuk anak-anak setiap tahun
meninggal akibat malaria dimana 80% kematian terjadi di Afrika, dan 15% di Asia
(termasuk Eropa Timur). Secara keseluruhan terdapat 3,2 Miliyar penderita malaria di
dunia yang terdapat di 107 negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di Afrika
19
yaitu di sebelah selatan Sahara dimana banyak anak-anak meninggal karena malaria
dan malaria muncul kembali di Asia Tengah, Eropa Timur dan Asia Tenggara. Di
Indonesia, sebagai salah satu negara yang masih beresiko Malaria (Risk-Malaria), pada
tahun 2009 terdapat sekitar 2 juta kasus malaria klinis dan 350 ribu kasus di antaranya
dikonfirmasi positif. Sedangkan tahun 2010 menjadi 1,75 juta kasus dan 311 ribu di
antaranya dikonfirmasi positif. Sampai tahun 2010 masih terjadi KLB dan peningkatan
kasus malaria di 8 Propinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, 30 desa dengan jumlah
penderita malaria positif sebesar 1256 penderita, 74 kematian. Jumlah ini mengalami
peningkatan dibandingkan tahun 2009, dimana terjadi KLB di 7 propinsi, 7 kab, 7 kec
dan 10 desa dengan jumlah penderita 1107 dengan 23 kematian. Dari beberapa kasus
malaria yang telah terjadi di dunia maka muncullah berbagai penelitian yang
mengkontruksikan sebuah model matematika untuk malaria. Malaria dapat ditularkan
melalui gigitan nyamuk yang membawa parasit plasmodium. Transfer parasit dapat
terjadi baik dari nyamuk ke manusia rentan maupun dari manusia yang telah terinfeksi
ke seekor nyamuk rentan. Jadi faktor penting pada penularan malaria adalah manusia
dan nyamuk. Penyebaran malaria biasanya digambarkan oleh model Ross-MacDonald
(RM). Namun, model ini hanya cocok untuk penyebaran plasmodium falciparum
karena kemungkinan penyakit tidak kambuh.
B. DEFINISIPenyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)
nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki
endemisitas tinggi.
20
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan)
nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki
endemisitas tinggi.
Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua
peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada
manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang
Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana
sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens
menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale.
C. Agent Penyakit Malaria
Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae, dan order
Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu :
1. Plasmodium falciparum : Menyebabkan malaria falciparum atau malaria
tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria
tropika yang menyebabkan demam setiap hari.
2. P. Vivax : menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak).
3. P. malariae : menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.
4. P. ovale : jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan
Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale.
Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium.
Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya paling banyak
dua jenis parasit, yakni campuran antara P. falciparum dengan P. vivax atau P.
malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis parasit sekaligus, meskipun hal ini jarang
21
sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah yang tinggi angka
penularannya.
Masa inkubasi malaria atau waktu antara gigitan nyamuk dan munculnya gejala
klinis sekitar 7-14 hari untuk P. falciparum, 8-14 hari untukP. vivax dan P. ovale, dan
7-30 hari untuk P. malariae. Masa inkubasi ini dapat memanjang antara 8-10 bulan
terutama pada beberapa strain P. vivax di daerah tropis. Pada infeksi melalui transfusi
darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya singkat
tetapi mungkin sampai 2 bulan. Dosis pengobatan yang tidak adekuat seperti pemberian
profilaksis yang tidak tepat dapat menyebabkan memanjangnya masa inkubasi.
P. falciparum, salah satu organisme penyebab malaria, merupakan jenis yang
paling berbahaya dibandingkan dengan jenis plasmodium lain yang menginfeksi
manusia, yaitu P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Saat ini, P. falciparum merupakan
salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak diteliti. Hal tersebut karena
spesies ini banyak menyebabkan angka kesakitan dan kematian pada manusia.
D. EPIDEMIOLOGIPerbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan
perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-
laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor
yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah :
1. Ras atau suku bangsa
22
Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup
tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena
HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum.
2. Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase
(G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang
berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan
manifestasi utama pada wanita.
3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu
mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi
perkembangannya.
E. PATOMEKANISME1. Siklus Hidup Plamodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya,
yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina. (3)
Sil kus P ada M anus ia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia,
sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam
peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan
masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian
berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000
23
merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung
selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian
tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada
yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit
tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai
bertahun- tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan
menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). (2,3)
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel
darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit
sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini
disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan
merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus
inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus
skizogoni darah sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan
membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (2,3)
Siklus P ada Nya mu k A nophe le s Be tina
Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang
mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan
gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan
berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung
nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi
ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat
24
infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang
waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia
sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi,
tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau
rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat
dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. (2,3)
Gambar 1 : Daur hidup Plasmodium
2. Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit,
inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya
peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi
intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit
maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan
parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang
25
mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang
menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah
melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang
menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi
terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta
pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit
dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi
maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari
retikulosit diserta peningkatan makrofag. Pada malaria beratm mekanisme
patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit
sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami
perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan
kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,
diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan
resetting. Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang
telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium
venule dan kapiler. Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara
eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar
10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga.
Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan
darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak
sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (3)
26
Gambar 2 : Patogenesis Malaria
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial
dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
a) Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung
parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung
parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan.
Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi
hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan
gagal ginjal. (4)
b) Mediator endotoksin-makrofag
27
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit
memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk
melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal
dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan
faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin,
ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang
terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat
menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom
penyakit pernapasan pada orang dewasa. (4)
c) Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk
tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut
mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria
dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang
mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam,
sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit
yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk
gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan
menimbulkan anoksia dan edema jaringan. (4)
3. Patologi Malaria
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar
tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan
menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit
28
malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan
salah satu malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di
sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit,
sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang
terinfeksi. (5)
F. MANIFESTASI KLINIS
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh
Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga
berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh
GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya.
Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah
hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran
karakteristik dari malaria ialah
demam periodic, anemia dan splenomegali.
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1. Masa Inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari
spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk
P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau
pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin
disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah
yang mengandung stadium aseksual). (5)
29
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya
demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri
pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan
kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal
sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum
dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (5)
3. Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria
proxym) secara berurutan: (5)
Periode dingin
Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita
sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat
menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti
orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai
1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. (5)
Periode panas
Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi
cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih,
penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri
retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini
30
berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih,
diikuti dengan keadaan berkeringat. (5)
Periode berkeringat
Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,
penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan
merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (5)
Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi
malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada
limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan
membengkak, nyeri dan hiperemis. (5)
Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P.
falciparum. pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria
berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat
yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium
aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: (5)
1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.
2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada
keadaan hitung parasit >10.000/µ l.
3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau
<12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta
kelainan kreatinin >3mg%.
31
4. Edema paru.
5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.
6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta
keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau
disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi
intravaskuler.
8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah
pendinginan pada hipertermis.
9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).
10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria
akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa
6 Phospat Dehidrogenase.
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang
padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.
G. DIAGNOSIS
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah
secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.
1. Anamnesis
Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat
32
dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri
otot dan pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu
yang lalu ke daerah endemik malaria.
Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,
dapat ditemukan keadaan di bawah ini Gangguan kesadaran dalam berbagai
derajat, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata dan
tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna, nafas cepat (sesak
napas), muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum, warna air seni
seperti teh pekat dan dapat sampai kehitaman, jumlah air seni kurang bahkan
sampai tidak ada, telapak tangan sangat pucat.
2. Pemeriksaan Fisis
Demam (≥37,5oC)
Kunjunctiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limpa
Pembesaran hati
Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai
berikut:
33
Temperature rectal ≥40oC.
Nadi capat dan lemah.
Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50
mmHg pada anak-anak.
Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40
kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak
dibawah 1 tahun.
Penurunan kesadaran.
Manifestasi perdarahan: petekie, purpura, hematom.
Tanda-tanda dehidrasi.
Tanda-tanda anemia berat.
Sklera mata kuning.
Pembesaran limpa dan atau hepar.
Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.
Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskopik
Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada
penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah
tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan ada/tidaknya
parasit malaria, spesies dan stadium Plasmodium dan kepadatan parasit.
- Semi kuantitatif:
(-) : tidak ditemukan parasit dalamLPB
(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
(++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB
- Kuantitatif
34
Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada
sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam
bentuk dipstik.
c. Tes Serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes
ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru
terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap
sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.
A. PENATALAKSANAAN
Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain
klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate
artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk
profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria
tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-
pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria
falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria
pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa
komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria
35
berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai
obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal
dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk
pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten.
36
Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan
malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,
sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut
digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan
efek potensiasi antara lain dengan kina. (1)
a. Pengobatan malaria falciparum
Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
Dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis
tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak
memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan
berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat
diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk
primakuin. (2)
Tabel 1 : Pengobatan malaria Falciparum menurut kelompok umur
Hari Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th
I
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-3
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
37
II Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
III
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria
falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk
membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk
membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Pengobatan lini kedua
malaria Falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. (2)
L ini k e d u a : K in a + D ok s i s ikl i n/ T e t r as iklin+ P r i m a ku i n
Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4
mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr
selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila
pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan
penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. (2)
Tabel 2 : Pengobatan lini kedua Malaria Falciparum
* :
38
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th
I
Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3
Doksisiklin - - - 2x1 2x1***
Primakuin - ¾ 1½ 2 2-2
II-VII
Kina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3
Doksisiklin - - - 2 x 1 ** 2x1***
Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th
I
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
II
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
III
Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
dosis diberikan per kgBB ** : 2x50 mg doksisiklin
*** : 100 mg doksisiklin
b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale
L ini p e r t a m a : Klorokuin+Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan
malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh
parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan
untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit
aseksual di eritrosit. (2)
Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin=
0,25 mg/kgBB/hari (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak
memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan
golongan umur, sesuai dengan tabel. (2)
Tabel 3. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale
39
Hari Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th
1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3
1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian
obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan
tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak
efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: (2)
o Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau
o Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak
berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.
Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin
Lini kedua : Kina+Primakuin
Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), primakuin = 0,25
mgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel
dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut: (2)
Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax resisten klorokuin
Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan.
Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25
mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari.
Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan
40
umur. (2)
Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax yang relaps
Hari Jenis obat
Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln 2-11 bln
1-4 th 5-9 th 10-14 th
≥ 15 th
1
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1½ 2
2
Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4
Primakuin - - ½ 1 1½ 2
3
Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ½ 1 1½ 2
14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2
c. Pengobatan malaria malariae
Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25
mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasite bentuk aseksual dan seksual
P.malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
Tabel 6. Pengobatan malaria malariae
Hari Jenis obat
Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln 2-11
bln
1-4 th 5-9 th 10-14
th
≥ 15 th
I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
41
d. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi
malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.
Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis
malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai
kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian
atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal
protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain. (2)
Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup
tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini.
Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum
terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan
setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.
Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5
mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke
daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. (2)
Tabel 7. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin
Golongan umur (thn)
Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)
<1 ¼
42
1-4 ½
5-9 1
10-14 1½
>14 2
B. PROGNOSIS
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan
diagnosis serta pengobatan
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang
dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan
meningkat sampai 50%.
3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih
baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ.
Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
Kepadatan parasit <100.000/µ L, maka mortalitas <1%.
Kepadatan parasit >100.000/µ L, maka mortalitas >1%.
Kepadatan parasit >500.000/µ L, maka mortalitas >5%.
43