Download - Lapsus 2 (Cbd) - Linda
LAPORAN KASUS 1
“Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis”
OLEH :
Meylinda Komala Wardhani
H1A009037
Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Wanita
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semoyang - Praya, Lombok Tengah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor RM : 53 80 71
Tanggal MRS : 05 Mei 2014
Tanggal periksa : 06 Mei 2014
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu CBD. Pasien
mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan
berlangsung sekitar 10-20 menit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung, nyeri
muncul biasanya setelah pasien makan, terutama makan makanan yang berlemak. Pasien
juga mengeluh seluruh badan kuning sejak 2 minggu SMRS. Awalnya, pasien merasakan
kuning di kedua mata, lalu dirasakan di seluruh tubuh. Kadang mual dan muntah, sebanyak
1-2 kali/hari, memuntahkan makanan. Terdapat demam sejak 4 hari SMRS yang dirasakan
hilang timbul, muncul tidak menentu dan tidak sampai menggigil. Pasien juga mengeluhkan
badan terasa lemas, tidak ada nafsu makan semenjak sakit, frekuensi makan sehari 1-2
sendok tiap makan. Pasien juga mengaku berat badan menurun sejak 2 bulan terakhir.
BAK dirasakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu SMRS, frekuensi BAK 2-3 kali/hari,
nyeri (-), kencing berpasir (-), darah (-). BAB dengan frekuensi 1 kali/hari berwarna seperti
dempul sejak 1 minggu terakhir, konsistensi lunak, nyeri saat BAB (-), lendir (-), darah (-).
Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Pasien sudah memiliki 3 orang anak dan pasien berhenti haid saat berusia 49 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan nyeri perut hilang timbul sejak kurang lebih 2 bulan yll
- Hepatitis (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),
penyakit paru (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, hipertensi (-), hepatitis (-),
diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat memeriksaan diri ke Puskesmas Mujur- Lombok Tengah, namun hanya
diberi obat penghilang rasa nyeri dan pasien diperbolehkan pulang dan keluhan tidak
membaik kemudian pasien pergi ke RSUD Praya kemudian dirujuk ke RSUP NTB.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki kebiasaan sering makan makanan
berlemak. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut Nadi : 82 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 16 kali/ menit, teratur
Suhu aksila : 36.5‘C
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 45 kg
Status Gizi : cukup (IMT = 20 )
Kepala / Leher
- Kepala : normochepali, bentuk simetris
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), RP (+/+) isokor ukuran
3mm/3mm
- THT : bentuk normal, simetris
- Leher : tidak tampak luka maupun benjolan, deviasi trakea (-), pembesaran KGB
(-), SCM tidak aktif , hipertrofi SCM (-)
Thoraks
- Inspeksi
ikterik (+)
Bentuk dan ukuran dinding dada simetris
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-)
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra, kuat angkat.
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
- Perkusi
Pada lapang paru sonor +/+
Batas Paru – Hepar anterior dextra:
Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS V
BatasJantung:
Dextra anterior: ICS II parasetrnal line dextra
Sinistra anterior: ICS V midklavikula line sinistra
- Auskultasi
pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : ikterik (+), massa (-), distensi (-), sikatrik/scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 15 kali dalam semenit
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)
- Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), massa (-),
murphy sign (-), defans muskular (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Extremitas atas
Ikterik +/+, akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-
Extremitas bawah
Ikterik +/+, Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-
IV. RESUME
Wanita, 50 tahun rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu
CBD, mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri hilang timbul durasi 10-
20 menit, nyeri biasanya setelah makan-makanan berlemak. Keluhan lain, seluruh badan
kuning sejak 2 minggu SMRS. Demam hilang timbul sejak 4 hari SMRS. Badan terasa
lemas, nafsu makan menurun, berat badan dirasakan menurun sejak 2 bulan terakhir. BAK
berwarna seperti teh frek.2-3 kali/hari dan BAB 1 kali/hari warna seperti dempul, konsistensi
lunak, sejak 1 minggu terakhir. Riwayat Obstetri dan Ginekologi : Memiliki 3 orang anak
dan berhenti haid usia 49 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (+) sejak
kurang lebih 2 bulan yll. Pada pemeriksaan fisik : KU: sedang, kesadaran kompos mentis,
GCS: E4V5M6, TD 110/80 mmHg, nadi 82 x/m, respirasi 16 x/m, suhu 36,5oC.
Pemeriksaan Mata : sclera ikterik +/+. Pemeriksaan Abdomen: Ikterus (+/+), nyeri tekan
kuadran kanan atas (+). Ektremitas atas dan bawah ikterik +/+/+/+.
V. DIAGNOSIS KERJA
Obs. Abdominal pain et causa suspect koledokolitiasis
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Kolelitiasis
- Kolangitis
- Tumor kaput pancreas
VII. PLANNING
Diagnostik :
Laboratorium
- DL
- LFT : ALP, Gamma GT, SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
Urinalisis
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
PTC (Percutaneus Transhepatic Cholesistografi) atau ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreaticography)
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (05 Mei 2014)
Darah lengkap Hasil Nilai Normal
HGB 9,4 P: 11,5 – 16,5 g/dL
RBC 3,27 P: 4,0 – 5,0 (10^6/uL)
HCT 41,7 P: 37,0 – 45,0 (%)
MCV 81,3 82,0 – 92,0 (fL)
MCH 28,7 27,0 – 31,0 (pg)
MCHC 35,3 32,0 – 37,0 (g/dL)
WBC 7,79 4,0 – 11,0 (10^3/uL)
PLT 414 150 – 400 (%)
Kimia Klinik
Hasil Nilai Normal
GDS 106 < 160 mg%
Ureum 31 10 – 50 mg %
Kreatinin 0,8 P : 0,6 – 1,1 mg%
SGOT 58 < 40 U/L
SGPT 48 < 41 U/L
Billirubin Total 19,17 < 1,0
Billirubin Direct 15,06 < 0,2
Seroimunologi
HBsAg: Non reaktif (-)
Elektrolit dan Analisa
Gas Darah
Nilai Normal
Na+ : 138 135 – 146 mmo/l
Ka+ : 2,8 (-) 3,4 – 5,4 mmo/l
Cl- : 105 95 – 108 mmo/l
2. Pemeriksaan Rontgen
Kesan : Cor dan Pulmo normal.
3. Pemeriksaan CT-scan
Hasil : Pelebaran IHBD dan EHBD et causa batu CBD distal ukuran 1,3 cm.
IX. TERAPI
- Perbaikan keadaan umum:
o IVFD RL 30 tpm
o Inj Ketorolac 3% 1A/8jam (K/P)
o Inj Ranitidin 1 A/ 12 jam (K/P)
o Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr/12 jam
- Terapi Definitif :
o Penanganan nonbedah litolitiasis
Lisis
Disolusi dengan sediaan kolelitolitik
Lisis kontak dengan kateter perkutan
Litotripsi dengan ESWL
Sfingterotomi Endoskopik
o Koledokotomi
o Koledokoduodenostomi
X. DIAGNOSIS AKHIR
Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam