Download - Laporan Tutorial Blok Muskuloskeletal
Laporan Tutorial Blok Muskuloskeletal
SKENARIO -1
Seorang wanita pekerja, 38 tahun datang ke Poliklinik saraf dengan keluhan nyeri dan
kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu,
dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari
tersebut terutama pada malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.
Kata Sulit
Kram (paresthesia) adalah perasaan sakit atau perasaan yang menyimpang, seperti
kesemutan, rasa terbakar, dll[1].
Trauma adalah luka atau cedera, baik fisik maupun psikis[1].
Kata Kunci
Wanita, 38 tahun
Nyeri dan kelemahan ibu jari dan telunjuk tangan kanan
Kram pada malam hari
Riwayat trauma dan infeksi (-)
Pertanyaan
1. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas?
2. Jelaskan topografi innervasi manus!
3. Bagaimana mekanisme nyeri, kram, & kelemahan pada skenario di atas?
4. Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk menunjang diagnosa?
5. Bagaimana Penatalaksanaannya?
Jawaban
1. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan nyeri dan kelemahan pada skenario di atas
adalah:
Carpal Tunnel Syndrome
Definisi
Carpal tunnel syndrome yang dikenal juga sebagai Tardy Median Nerve Palsy adalah
kumpulan gejala dan tanda akibat penekanan nervus medianus di rongga/terowongan carpal [2]
atau neuropati nervus medianus akibat kompresi pada waktu melewati “carpal tunnel” di
antara tulang carpal dan ligamentum carpalis tranversum[3].
Insidens
Sering terjadi pada usia antara 30 dan 60 tahun; wanita lebih sering terkena dibandingkan
laki-laki[3].
Etiologi
Capal Tunnel Syndrome (CTS) biasanya idiopatik, tetapi dapat berhubungan dengan
beberapa kondisi mendasar yaitu diabetes mellitus, hipotiroidisme, rheumatoid arthritis,
kehamilan, akromegali, dan trauma[4]. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan Carpal
Tunnel Syndrome[2]:
Trauma langsung ke carpal tunnel yang menyebabkan penekanan, misalnya Colles
Fracture dan edema akibat trauma tersebut.
Posisi pergelangan tangan misalnya fleksi akut saat tidur, imobilisasi pada posisi fleksi,
dan deviasi ulnar yang cukup besar.
Trauma akibat gerak fleksi-ekstensi berulang pergelangan tangan dengan kekuatan yang
cukup seperti pada pekerjaan tertentu yang banyak memerlukan gerakan pergelangan tangan
Tumor atau benjolan yang menekan carpal tunnel seperti ganglion, xanthoma, dan lipoma.
Edema akibat infeksi
Edema inflamasi yang disertai arthritis reumatoid, tenosivitis seperti penyakit de Quervain
dan trigger finger.
Osteofit sendi carpal akibat proses degenerasi.
Kelainan sistemik seperti obesitas, diabetes mellitus, disfungsi tiroid, amilodosis, penyakit
Raynaud.
Edema pada kehamilan (hormonal).
Sumber gambar: http://orthoinfo.aaos.org
Gambaran Klinis[5]
Kelainan ini terutama ditemukan pada wanita bersifat, bilateral sebesar 20-30% dan biasanya
berlangsung 6-12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari dan terutama
ujung ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada
saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti
menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah
berlangsung lama maka terdapat atrofi muskulus brevis pada bagian penonjolan tenar disertai
gangguan sensibilitas.
Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko
Radial Nerve Entrapment
Definisi
Penekanan nerbus radialis yang dapat terjadi di mana saja sepanjang perjalanan dari nervus
radialis yang dapat menyebabkan denervasi otot-otot extensor atau supinator dan mati rasa
atau paresteshia pada daerah distribusi dari radial nerve sensory (RSN) [6].
Etiologi
Jepitan nervus radialis dapat terjadi pada waktu nervus interosseus posterior menuju
supinator. Jepita yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma
pada daerah leher radius[5]. Penekanannervus radialis di axilla khususnya terlihat pada orang
mabuk yang tertidur dengan tangan tergantung di belakang kursi (Saturday night palsy)[4].
Gambaran Klinis[4]
Otot-otot extensor pergelangan tangan mengalami paralisis sehingga terjadi ‘wrist drop’.
Kekuatan cengkraman menurun secara drastis sebagaimana gerakan fleksor jari tidak
berfungsi dengan baik pada posisi fleksi pergelangan tangan.
Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko
Tenosivitis de Quervain
Definisi [7]
Tenosivitis de Quervain adalah inflamasi tendon pada sisi pergelangan tangan pada area
sebelum ibu jari. Tendon-tendon ini meliputi extensor pollicis brevis dan tendon-tendon
abductor pollicis longus.
Insidens[8]
Umumnya terjadi pada wanita antara usia 30-50 tahun
Manifestasi klinis[7]
Tenosivitis de Quervain biasanya disertai nyeri dan nyeri tekan pada sisi di bawah ibu jari.
Terkadang terdapat sedikit pembengkakan dan kemerahan pada area tersebut.
Sumber gambar:
http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6454/de_quervains_tenosynovitis.html
2. Topografi innervasi manus
Nervus Medianus[9]
Dibentuk oleh radix superior(radix lateralis) dari fasiculus lateralis dan radix inferior
(radix medialis) dari fasiculus medialis, berada di sebelah lateral arteri axillaries. Dibentuk
oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5-Th 1.
N. medianus berjalan bersama a. Brachialis sepanjang brachium, berada di sebelah
lateral, lalu menylang di sebelah ventral arteria tersebut (bagian pertengahan brachium).
Kemudian memasuki fossa cubiti. Nervus ini tidak memiliki cabang di brachium.
Di daerah antebrachium, n.medianus berada antara kedua caput m.pronator teres,
berjalan ke distal di bagian medial antebrachium. N.medianus masuk ke dalam regio
antebrachium dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan di permukaan ventral
membrana interossea dan mempersarafi:
M. Flexor pollicis longus
Pars lateralis m.flexor digitorum profundus
M. Pronator quadratus
Cabang ini berakhir pada pronator quadratus.
Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke
distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis (mempersarafi kulit
manus) dan ramus lateralis (mempersarafi kulit daerah thenar)
Keterangan gambar: Nervus medianus Thenar branch Ligamnetum carpal transversalisSumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko
Pada pergelangan tangan n. Medianus berada di sebelah profunda tendo m. Palmaris longus, berjalan di antara tendo m. Flexor digitorum superficialis (di sebelah medial) dan tendo m.flexor carpi radialis (di sebelah lateral). Setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum, n. medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis.
N.medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes,
masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitalis palmares proprii.
Nervus Radialis[9]
Dari fossa axillaris ke sulcus spiralis pada brachium.bersama dengan a. Profunda
brachii. Tiba di sisi lateral brachium, n.radialis menembusi septum intermusculare laterale,
berjalan di antara m.brachialis dan m.brachioradialis, di sebelah ventral eicondylus lateralis
humeri, terbagi menjadi dua ramus, yaitu:
Ramus superficialis n.radialis
Sumber gambar: Atlas of Neorumusculer Disease by Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko
Merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi lateral antebrachium. Pada daerah sepertiga bagian medial antebrachium saraf ini berjalan bersama a.radialis. Dan pada sepertiga bagian distal, akan meninggalkan a.radialis lalu berjalan ke arah dorsal ditutupi olh tendo m. Brachioradialis, mencapai facies dorsalis pergelangan tangan akan bercabang dua membentuk remus lateralis (akan mempersarafi kulit bagian radialis) dan ramus medialis. Ramus medialis akan mengadakan anastomose dengan cabang-cabang dari nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis.
Ramus profundus nervi radialis
Berjalan ke dorsal, berada pada sisi radialis os. Radius, menembusi m.supinator, berjalan ke
arah distal pada facies dorsalis membrana interossea, ditutupi oleh m.extensor pollicis longus,
kini disebut nervus interosseus posterior. Setelah menembusi m.supinator dipercabangkan
rami musculares untuk m.extensor digitorum communis, m.extensor digiti minimi,
m.extensor carpi ulnaris, m.extensor pollicis longus et brevis, m.abductor pollicis longus dan
m.extensor indicius proprius
3. Mekanisme terjadinya nyeri, kram, dan kelemahan
Beberapa peneliti berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang
peranan penting dalam terjadinya CTS. Seperti yang diketahui, CTS merupakan penyakit
kronik progresif dimana terjadi penekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama pada nervus medianus akan menyebabkan peninggian tekanan
intravasikuler sehingga aliran darah vena intravasikuler melambat. Secara langsung, hal ini
berpengaruh terhadap penyediaan nutrisi sehingga terjadilah iskemia dan rusaklah dinding
endotel. Kerusakan endotel akan diikuti dengan kebocoran protein. Bila kondisi ini terus
berlanjut, maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak saraf. Hal ini berpengaruh
terhadap timbulnya rasa nyeri dan kaku pada tangan[10].
Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menyebabkan invaginasi Nodus
Ranvier dan diemielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu[10], hal ini berhubungan
dengan timbulnya sensasi kram (kesemutan) pada jari-jari. Kesemutan sendiri adalah gejala
yang muncul akibat gangguan system saraf sensorik. Gangguan itu timbul akibat rangsangan
listrik pada system itu tidak tersalur secara penuh oleh karena gangguan konduksi saraf yang
dijelaskan pada awal paragraf. Gangguan tersebut dimulai dari gangguan saraf sentuhan,
tekanan, rasa nyeri, suhu dingin dan suhu panas. Rangsangan ini diterima reseptor saraf pada
kulit lalu dikirim ke saraf tepi menuju ke SSP si sumsum tulang belakang. Gangguan saraf
tepi sendiri biasa berwujud pada gejala kesemutan akibat saraf terjebak oleh otot atau
jaringan lain di sekitarnya[11].
4. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis:
Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome[2]
Gejala dan tanda serta factor penyerta dan penyebab perlu dievaluasi. Tanda yang sering
timbul berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda
Tinel positif (nyeri pada perkusi nervus medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif
yaitu fleksi pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah
rasa kesemutan (parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat
menimbulkan atrofi otot thenar. Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah
tes Nerve Conduction Studies. Pemeriksaan lain yaitu Electromyography, Vibratory Capacity,
Semmes - Weinstein Monofilament Test.
Diagnosis Radial Nerve Entrapment[6]
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnoasis adalah pemeriksaan
radiologis dan electromyograf (EMG) serta pemeriksaan konduksi saraf. Pemeriksaan
radiologis dapat digunakan untuk mendeteksi adanya fraktur, callus, atau tumor sebagai
penyebab dari terjadinya jebakan. Pemeriksaan MRI berguna untuk mendeteksi tumor-tumor
seperti lipoma danganglion, begitu juga aneurisma dan rheumatoid synovitis.
Diagnosis Tenosivitis de Quervain[12]
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda terutama nyeri tekan local, nyeri dan
pembengkakan yang melibatkan ibu jari, sering kali terjadi nyeri menjalar hingga ke ibu jari
dan lengan bawah. Selain itu diagnosis ditegakkan bila uji finklestein memberikan hasil
positif.
5. Penatalaksanaan:
Penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome[2]
Pada CTS stadium awal dan derajat ringan, pengobatan non operatif dapat dilakukan
dengan cara menghilangkan penyebab, posisi pergelangan tangan dibuat netral/lurus
(displint), penggunaan NSAID hingga suntikan kortikosteroid di carpal tunnel. Jika tak ada
respons atau gejala dan tanda tak berkurang atau bahkan timbul atrofi otot thenar, prosedur
operasi dilakukan.
Kaplan, Glickel dan Eaton mengidentifikasi lima faktor penting untuk menentukan
keberhasilan pengobatan non operatif: usia lebih 50 tahun, durasi lebih 10 bulan, parestesi
menetap, stenosing flexor tenosynovitis, tes Phalen positif dalam kurang dari 30 detik. Makin
banyak atau lengkap faktor tersebut terdapat pada penderita, makin kecil keberhasilan
pengobatan non operatif. Tidak ada pengobatan non operatif jika 4 atau 5 faktor tersebut ada.
Studi Jose J. Monsivais di ElPaso-Texas pada pekerja penderita CTS yang dominan
menggunakan atau menggerakkan tangan/pergelangan tangan (fleksi-ekstensi), menunjukkan
bahwa operasi lebih awal dan rehabilitasi memberikan hasil lebih baik untuk kembali bekerja
dibandingkan dengan pengobatan non operatif.
Penatalaksanaan Radial Nerve Entrapment[5]
Pemeriksaan harus dilakukan untuk menentukan lokalisasi terjadinya jepitan atau tekanan.
Pengobatan berupa tindakan operasi untuk membebaskan jepitan atau menghilangkan
tekanan, tetapi sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokalisasi
jepitan.
Penatalaksanaan Tenosivitis de Quervain[12]
Penatalksaan meliputi non-operatif dan operatif. Penatalaksanaan operatif meliputi istirahat,
injeksi steroid, dan pemberian anti inflamasi.
TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
Tujuan pembelajaran selanjutnya adalah mencari informasi baru berkaitan dengan
skenario di atas yang dapat memberikan pengetahuan tambahan bagi mahasiswa dan
membantu penegakan diagnosis pada skenario di atas.
INFORMASI BARU
Klasifikasi Carpal Tunnel Syndrome[2]
Berdasarkan percobaan dan observasi klinis, Galberman dkk membagi CTS menjadi
stadium akut, awal/dini, intermediate, dan kronik.
Jose J. Monsevais MD, dkk mengklasifikasikan CTS menjadi 3 derajat:
Deraja
t
Tinel’
s Sign
Phalen’s
Test
Diskriminas
i 2 titik
Vibrator
y
capacity
Conductio
n velocitiesEMG
Atrofi
Otot
Thena
r
Ringan -
- atau +
dengan
provokas
i
3-6 mm
Normal
atau
terganggu
Normal
atau
minimal
terganggu
Normal
atau
minimal
tergangg
u
-
Sedang + + 6-10 mm Absen MemanjangAbnorma
l-
Berat +/- + 10 mm Absen AbnormalAbnorma
l+/-
Biologi Efek Penekanan Saraf Perifer [2]
Efek penekanan saraf perifer termasuk pada CTS, tergantung lama (akut,
intermediate, kronik) dan besarnya (ringan, besar, sangat besar) tekanan. Rata-rata pada
orang normal tekanan intra carpal tunnel 2,5 mmHg pada posisi netral, 31 mmHg pada fleksi
pergelangan tangan dan 30 mmHg pada dorsofleksi/ekstensi pergelangan tangan.
Pada penderita CTS, rata-rata tekanan intra carpal tunnel 32 mmHg pada posisi
netral, 99 mmHg pada fleksi 90° dan 110 mmHg pada ekstensi 90° pergelangan tangan.
Tekanan intra carpal tunnel 30 mmHg menimbulkan parestesi (baal) dan hambatan
sensorik; pada tekanan 50-60 mmHg, fungsi motorik dan sensorik diblok
secara komplet; sensorik hilang dalam waktu 25-50 menit, motorik hilang 10-30 menit
setelah sensorik hilang. Jika tekanan segera dihilangkan, pada banyak kasus, fungsi motorik
dan sensorik kembali secara komplet dalam waktu 3-6 bulan.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis[10]
Flick’s sign
Penderita diminta untuk mengibas-ngibaskan tangannya atau menggerak-gerakkan jari-
jarinya. Bial keluhan berkurang atau menghilang berarti, tanda ini dapat menunjang diagnosis
CTS, namun harus diingat bahwa tanda ini dapat juga ditemukan dalam penyakit Raynaud.
Thenar wasting
Pada inspeksi atau palpasi dapat ditemukan atrofi otot-otot thenar.
Wrist extension test
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada
kedua tangan agar dapat dibandingkan. Tes positif apabila muncul gejala-gejala seperti gejala
CTS.
Tourniquet Test
Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan
tekanan di atas tekanan sistolik. Setelah 60 detik, Tes tourniquet dikatakan positif apabila
timbul rasa seperti ditusuk-tusuk jarum pada pergelangan tangan.
Luthy’s sign
Penderita diminta untuk melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada botol atau gelas. Bila
kulit tangan tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat berarti tes positif dan dapat
menunjang diagnosis.
Pemeriksaan sensibilitas
Sensibilitas pada daerah jari I,II,III, dan sebagian IV dites dengan menusukkan jarum sambil
meminta pasein untuk menutup matanya. Apabila pasien tidak merasakan sakit, maka tes
positif.
HASIL ANALISIS DAN SINTESIS SEMUA INFORMASI
DD UsiaGejala dan
Tanda
Riwayat
trauma+infeksi
Daerah yang
terserangCiri Khas
Carpal
Tunnel
Syndrome
30-60 tahun
nyeri (+)
kelemahan (+)
kram malam
hari (+)
+/-
Jari I,II,III,
dan sebagaian
jari IV pada
bagian ventral
Uji Phalen (+)
Uji Tinel
terowongan
carpal (+)
Radial Nerve
Entrapment
IRT nyeri (+) +/- Jari I,II,III,
dan sebagaian
Inspeksi dan
palpasi
kelemahan (+)
mati rasa
kram
jari IV pada
bagian dorsal
diperoleh
kelemahan
otot extensor
Tenosivitis de
Quervain30-50 tahun
nyeri (+)
kelemahan (+)
kram+/-
Jari I dan
pergelangan
tangan
Uji Finklestein
(+)
Jadi, berdasarkan hasil analisis dan sintesis semua informasi diagnosis yang paling mendekati untuk skenario di atas adalah carpal tunnel syndrome
1. Kamus kedokteran Dorland (pp.1356,1951)2. Cermin dunia kedokteran3. Kapita selekta Ovedoff4. Rheumatologi and Orthopedic (page 161-162)5. Ilmu bedah ortopedi (285,287)6. www.emedicine.com7. http://www.medicinenet.com/de_quervains_tenosynovitis/article.htm8. http://www.wheelessonline.com/ortho/dequervains_disease9. W., Luhulima J. 2004. Anatomi systema Musculoskeletal Jilid 4: Topografi. Makassar:
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Unhas10. Rambe, Aldy S., 2004, Sindrom Terowongan Karpal, Bagian Neurologi, Fakultas
Kedokteran USU/RSUP.H. Adam Malik, http://library.usu.ac.id , tanggal 11. Anonim, Sindrom Carpal Tunnel, http://cybermed.cbn.net.id, 12 Mei 200812. Bahan kuliah dr. ruksal Enthesiopathy