Download - Laporan Operasi Angga
1
Laporan Operasi
Laringoskopi dan Biopsi
Oleh:
Angga Maulana Ibrahim
1110103000085
Pembimbing:
dr. Sri Susilawati, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
2
DAFTAR ISI
Cover..........................................................................................................
Daftar Isi....................................................................................................
Identitas Pasien..........................................................................................
Anamnesis.................................................................................................
Pemeriksaan Fisik......................................................................................
Diagnosis...................................................................................................
Jenis Operasi.............................................................................................
Indikasi Operasi........................................................................................
Persiapan Operasi......................................................................................
Laporan Operasi........................................................................................
Instruksi Post Operasi...............................................................................
Prognosis...................................................................................................
Follow Up..................................................................................................
1
2
3
3
4
7
7
8
8
10
10
12
12
3
I. Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 01384580
Nama : Tn. HM
Usia : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sidamukti, Sukamajaya, Depok
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiun
Status : Sudah menikah
Tanggal pemeriksaan : 2 Desember 2015
1. Anamnesis
Keluhan Utama
Suara serak yang memberat sejak 4 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluh suara serak yang terasa semakin hari semakin
memberat, keluhan disertai dengan adanya batuk, kadang berdahak, dahak berwarna jernih,
sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di pipi kanan pasien, benjolan tidak
nyeri dan tidak bertambah besar. keluhan demam, sesak nafas disangkal. Saat tidur terkadang
pasien mendengkur, tidak ada gangguan menelan, gangguan pendengaran disangkal pasien.
Penurunan berat badan disangkal pasien, nafsu makan baik. Pasien kemudian berobat ke
puskesmas, diduga terkena TBC, dilakukan Ro Thorax & sputum, dinyatakan negatif.
Kemudian pasien berobat ke RS swasta, diduga ada massa di laring, sehingga pasien
kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada riwayat serak sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, riwayat
keganasan disangkal, riwayat hipertensi (+), terkontrol, DM (-). Riwayat operasi sebekumnya
disangkal.
4
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa ataupun keganasan lainnya, riwayat
hipertensi (+), DM (-).
Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan
Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum alkohol, higienitas di lingkungan
rumah baik.
II. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Pembesaran tiroid -/- trakea deviasi –
KGB : Pembesaran KGB submandibula +/-, soliter, mobile, batas tegas,
permukaan rata, nyeri tekan -/-, ukuran +4 cm.
Pemeriksaan Telinga
Kanan Pemeriksaan Kiri
Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia
Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)
Struktur lengkap, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik (-) Daun telinga
Struktur lengkap, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik (-)
5
Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan
mastoid (-) Retroaurikuler
Abses (-), sikatrik (-), nyeri
tekan mastoid (-)
Liang Telinga
Lapang Lapang/sempit Lapang
Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)
(-) Sekret (-)
Serumen (-) Serumen Serumen (-)
Furunkel (-), granulasi (-),
kolesteatoma (-) Kelainan lain
Furunkel (-), granulasi (-),
kolesteatoma (-)
Membran Timpani
6
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Interpretasi: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Hidung
Kanan Kiri
Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)
Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)
Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)
Rhinoskopi Anterior
Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)
Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)
Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)
Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)
Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret
Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai
Sempit Kavum nasi Sempit
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
7
Sekret (-) Sekret Sekret (-)
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Pemeriksaan Faring
Arkus faring : simetris
Pilar anterior : hiperemis -/-
Palatum molle : hiperemis -
Mukosa faring : hiperemis - , sekret -
Dinding faring : hiperemis - , granular -
Uvula : simetris, terangkat di tengah
Tonsil Palatina : Ukuran : T1-T1
Warna : Hiperemis -/-
Kripta : Melebar -/-
Detritus : -/-
Perlekatan : -/-
Pilar posterior : hiperemis -/-
III. Diagnosis
Susp. Tumor laring
IV. Jenis Operasi
Laringoskopi dan Biopsi
8
V. Indikasi Operasi
Diagnosis histopatologi
VI. Persiapan Operasi
- Persiapan alat
- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi
- Pramedikasi :
Pasien berobat ke poli THT pada 14 September 2015 dengan keluhan suara yang
bertambah serak sejak 4 bulan lalu. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah,
CT Scan dan FNAB, sebagai pemeriksaan penunjang menentukan diagnosa kerja
pasien sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat.
Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 20 November 2015
dengan hasil sebagai berikut:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 13,4 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 39 33-45 %
Eritrosit 4,59 3,80-5,20 juta/µL
Leukosit 9.5 5,0-10,0 ribu/µL
Trombosit 264.000 150.000-440.000/µL
MCV 85,7 80,0-100,0 fl
MCH 29.1 26,0-34,0 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
RDW 14,4 11,5 – 14,5 %
Kimia Darah
Ureum 21 20 -40 mg/dL
Kreatinin 1,2 0.6 – 1.5 mg/dL
SGOT 19 0-34
9
SGPT 11 0-40
Albumin 4,4 3,4-4,8 g.dl
Gula Darah
Glukosa darah puasa 89 80-100
Glukosa darah 2 jam PP 117 80-145
Lemak
Trigliserida 85 <150
Kolesterol total 209 <200
Kolesterol HDL 49 28-63
Kolesterol LDL 169 <130
Hemostasis
APTT 33,8 27,4-39,3 detik
Kontrol APTT 30,7
PT 12,0 11,3 – 14,7 detik
Kontrol PT 13,6
INR 0,85
Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan pada tanggal 26 September 2015 dan
didapatkan hasil :
- Tidak tampak massa supraglotis, glotis dan infraglotis
- Glandula submandibula kanan membesar dengan limfadenopati di
posterior coli
- Deviasi septum nasi ke kiri
Pasien menjalani pemeriksaan FNAB pada tanggal 8 Oktober 2015 didapatkan
hasil : Mixed tumor dengan sel atipik.
Pasien kontrol ke poliklinik THT pada tanggal 19 Novermber 2015 untuk
direncanakan laringoskopi dan biopsi. Sebelumnya pasien harus konsultasi ke
10
bagian jantung, penyakit dalam dan anastesi sebagai salah satu persyaratan
operasi.
Pasien konsul ke bagian Penyakit dalam pada tanggal 26 Desember 2015,
didapatkan hipertensi yang terkontrol dan proteinuria, risiko tindakan operasi
ringan sedang dan pasien memperoleh acc untuk operasi..
Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 26 Desember 2015, didapatkan
hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh
acc untuk operasi.
Pasien konsul ke bagian Jantung, pada tanggal 28 November 2015, didapatkan
Hipertensi yang terkontrol, tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi
dan pasien memperoleh acc untuk operasi.
Rawat inap mulai tanggal 1 Desember 2015, puasa makanan padat 6 jam.
Sebelum operasi dan cair 3 jam sebelum operasi.
Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 2 Desember 2015 jam 09.25 WIB di
Instalasi Bedah Sentral R.OK V.
VII. Laporan Operasi
1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi
2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.
3. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi
4. Dilakukan pemasangan laringoskop
5. Tampak massa di plika vokalis kanan 1/3 anterior dengan diameter +3mm dilakukan
biopsi mengambil massa, laringoskopi ditarik kembali.
6. Jaringan hasil biopsi diperiksa PA
7. Perdarahan berhenti dengan penekanan tampon sesaat.
8. Operasi berlangsung dengan lancar.
11
VIII. Tatalaksana Post Operasi
A. Non-medikamentosa
Makan minum biasa
Bila KU baik pasien boleh pulang besok
Kontrol ke poli THT bisa sudah ada hasil PA
B. Medikamentosa
Cegah infeksi : cefixime 2x200 mg PO
Cegah perdarahan : asam traneksamat 2x1 tab PO
Atasi nyeri : asam mefenamat 3x500 mg PO
IX. Prognosis Post Operasi
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia
X. Follow Up
Tanggal
Follow Up
Rabu 2/12/2015 (hari preoperasi)
S Suara terasa serak dan berat, terkadang batuk
O KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- TD : tidak diperiksa
- HR : 80 x menit
- RR: 20 x / menit
- Suhu : afebris
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
12
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-
- Pipi : nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis
- Leher : pembesaran KGB submandibula dextra (+)
A Susp. Tumor laring
P Puasa 6 jam sebelum operasi
Tanggal
Follow Up
Kamis, 3/12/2015 (hari ke-1 post OP)
S Nyeri minimal, perdarahan (-), makan minum baik
O KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- TD : tidak diperiksa
- HR : 80 x menit
- RR: 20 x / menit
- Suhu : afebris
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-
- Pipi : nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis
- KGB : pembesaran KGB submandibula dextra (+)
A Susp. Tumor laring
P - Cefixime 2x200 mg PO
- Asam traneksamat 3x1 tab PO
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
13