1

Laporan Operasi

Laringoskopi dan Biopsi

Oleh:

Angga Maulana Ibrahim

1110103000085

Pembimbing:

dr. Sri Susilawati, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2015

2

DAFTAR ISI

Cover..........................................................................................................

Daftar Isi....................................................................................................

Identitas Pasien..........................................................................................

Anamnesis.................................................................................................

Pemeriksaan Fisik......................................................................................

Diagnosis...................................................................................................

Jenis Operasi.............................................................................................

Indikasi Operasi........................................................................................

Persiapan Operasi......................................................................................

Laporan Operasi........................................................................................

Instruksi Post Operasi...............................................................................

Prognosis...................................................................................................

Follow Up..................................................................................................

1

2

3

3

4

7

7

8

8

10

10

12

12

3

I. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 01384580

Nama : Tn. HM

Usia : 66 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sidamukti, Sukamajaya, Depok

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiun

Status : Sudah menikah

Tanggal pemeriksaan : 2 Desember 2015

1. Anamnesis

Keluhan Utama

Suara serak yang memberat sejak 4 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluh suara serak yang terasa semakin hari semakin

memberat, keluhan disertai dengan adanya batuk, kadang berdahak, dahak berwarna jernih,

sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di pipi kanan pasien, benjolan tidak

nyeri dan tidak bertambah besar. keluhan demam, sesak nafas disangkal. Saat tidur terkadang

pasien mendengkur, tidak ada gangguan menelan, gangguan pendengaran disangkal pasien.

Penurunan berat badan disangkal pasien, nafsu makan baik. Pasien kemudian berobat ke

puskesmas, diduga terkena TBC, dilakukan Ro Thorax & sputum, dinyatakan negatif.

Kemudian pasien berobat ke RS swasta, diduga ada massa di laring, sehingga pasien

kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat serak sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, riwayat

keganasan disangkal, riwayat hipertensi (+), terkontrol, DM (-). Riwayat operasi sebekumnya

disangkal.

4

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa ataupun keganasan lainnya, riwayat

hipertensi (+), DM (-).

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan

Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum alkohol, higienitas di lingkungan

rumah baik.

II. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : Pembesaran tiroid -/- trakea deviasi –

KGB : Pembesaran KGB submandibula +/-, soliter, mobile, batas tegas,

permukaan rata, nyeri tekan -/-, ukuran +4 cm.

Pemeriksaan Telinga

Kanan Pemeriksaan Kiri

Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia

Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-) Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)

5

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan

mastoid (-) Retroaurikuler

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

tekan mastoid (-)

Liang Telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

Serumen (-) Serumen Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-) Kelainan lain

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)

Membran Timpani

6

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri

Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai

Sempit Kavum nasi Sempit

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

7

Sekret (-) Sekret Sekret (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring

Arkus faring : simetris

Pilar anterior : hiperemis -/-

Palatum molle : hiperemis -

Mukosa faring : hiperemis - , sekret -

Dinding faring : hiperemis - , granular -

Uvula : simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina : Ukuran : T1-T1

Warna : Hiperemis -/-

Kripta : Melebar -/-

Detritus : -/-

Perlekatan : -/-

Pilar posterior : hiperemis -/-

III. Diagnosis

Susp. Tumor laring

IV. Jenis Operasi

Laringoskopi dan Biopsi

8

V. Indikasi Operasi

Diagnosis histopatologi

VI. Persiapan Operasi

- Persiapan alat

- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi

- Pramedikasi :

Pasien berobat ke poli THT pada 14 September 2015 dengan keluhan suara yang

bertambah serak sejak 4 bulan lalu. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah,

CT Scan dan FNAB, sebagai pemeriksaan penunjang menentukan diagnosa kerja

pasien sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat.

Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 20 November 2015

dengan hasil sebagai berikut:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 13,4 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 39 33-45 %

Eritrosit 4,59 3,80-5,20 juta/µL

Leukosit 9.5 5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit 264.000 150.000-440.000/µL

MCV 85,7 80,0-100,0 fl

MCH 29.1 26,0-34,0 pg

MCHC 34 32-36 g/dl

RDW 14,4 11,5 – 14,5 %

Kimia Darah

Ureum 21 20 -40 mg/dL

Kreatinin 1,2 0.6 – 1.5 mg/dL

SGOT 19 0-34

9

SGPT 11 0-40

Albumin 4,4 3,4-4,8 g.dl

Gula Darah

Glukosa darah puasa 89 80-100

Glukosa darah 2 jam PP 117 80-145

Lemak

Trigliserida 85 <150

Kolesterol total 209 <200

Kolesterol HDL 49 28-63

Kolesterol LDL 169 <130

Hemostasis

APTT 33,8 27,4-39,3 detik

Kontrol APTT 30,7

PT 12,0 11,3 – 14,7 detik

Kontrol PT 13,6

INR 0,85

Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan pada tanggal 26 September 2015 dan

didapatkan hasil :

- Tidak tampak massa supraglotis, glotis dan infraglotis

- Glandula submandibula kanan membesar dengan limfadenopati di

posterior coli

- Deviasi septum nasi ke kiri

Pasien menjalani pemeriksaan FNAB pada tanggal 8 Oktober 2015 didapatkan

hasil : Mixed tumor dengan sel atipik.

Pasien kontrol ke poliklinik THT pada tanggal 19 Novermber 2015 untuk

direncanakan laringoskopi dan biopsi. Sebelumnya pasien harus konsultasi ke

10

bagian jantung, penyakit dalam dan anastesi sebagai salah satu persyaratan

operasi.

Pasien konsul ke bagian Penyakit dalam pada tanggal 26 Desember 2015,

didapatkan hipertensi yang terkontrol dan proteinuria, risiko tindakan operasi

ringan sedang dan pasien memperoleh acc untuk operasi..

Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 26 Desember 2015, didapatkan

hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh

acc untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Jantung, pada tanggal 28 November 2015, didapatkan

Hipertensi yang terkontrol, tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi

dan pasien memperoleh acc untuk operasi.

Rawat inap mulai tanggal 1 Desember 2015, puasa makanan padat 6 jam.

Sebelum operasi dan cair 3 jam sebelum operasi.

Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 2 Desember 2015 jam 09.25 WIB di

Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII. Laporan Operasi

1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi

2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.

3. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi

4. Dilakukan pemasangan laringoskop

5. Tampak massa di plika vokalis kanan 1/3 anterior dengan diameter +3mm dilakukan

biopsi mengambil massa, laringoskopi ditarik kembali.

6. Jaringan hasil biopsi diperiksa PA

7. Perdarahan berhenti dengan penekanan tampon sesaat.

8. Operasi berlangsung dengan lancar.

11

VIII. Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

Makan minum biasa

Bila KU baik pasien boleh pulang besok

Kontrol ke poli THT bisa sudah ada hasil PA

B. Medikamentosa

Cegah infeksi : cefixime 2x200 mg PO

Cegah perdarahan : asam traneksamat 2x1 tab PO

Atasi nyeri : asam mefenamat 3x500 mg PO

IX. Prognosis Post Operasi

- Ad vitam : bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia

X. Follow Up

Tanggal

Follow Up

Rabu 2/12/2015 (hari preoperasi)

S Suara terasa serak dan berat, terkadang batuk

O KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : tidak diperiksa

- HR : 80 x menit

- RR: 20 x / menit

- Suhu : afebris

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

12

- Telinga : dalam batas normal

- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

- Pipi : nyeri tekan (-)

- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak

hiperemis

- Leher : pembesaran KGB submandibula dextra (+)

A Susp. Tumor laring

P Puasa 6 jam sebelum operasi

Tanggal

Follow Up

Kamis, 3/12/2015 (hari ke-1 post OP)

S Nyeri minimal, perdarahan (-), makan minum baik

O KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : tidak diperiksa

- HR : 80 x menit

- RR: 20 x / menit

- Suhu : afebris

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

- Telinga : dalam batas normal

- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

- Pipi : nyeri tekan (-)

- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak

hiperemis

- KGB : pembesaran KGB submandibula dextra (+)

A Susp. Tumor laring

P - Cefixime 2x200 mg PO

- Asam traneksamat 3x1 tab PO

- Asam mefenamat 3x500 mg PO

13