Download - LAPORAN KASUS by jhelma
![Page 1: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUSSMF ILMU PENYAKIT SARAF
Dokter Penguji / Pembimbing: dr. Ida Dewi L, Sp S
Dokter Muda : Jhelma Amiko PawitanNpm : 15710227
![Page 2: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/2.jpg)
Identitas Penderita
• Nama Pasien : Ny Tarmi• Jenis kelamin : Wanita• Umur : 65 tahun• Alamat : Mindi Sugih Waras 17/ 3• Suku : Jawa• Agama : Islam• Status marital : Menikah• Pekerjaan : Petani• Tanggal periksa : 07 Desember 2015• No. RM : 48-05-72
![Page 3: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/3.jpg)
Anamnesa (heteroanamnesa)
• Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan
• Riwayat penyakit sekarang : Keluhan dirasakan sejak sore hari pada hari rabu (2 desember 2015) pasien mengeluh lemah pada daerah lengan dan tungkai kanan. Sebelumnya pasien berjalan biasa kemudian mengalami kesulitan berbicara serta diikuti kesulitan menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan. Kejadian itu dialami setelah pasien melihat pohon jatuh dibelakang rumahnya dikarenakan ada angin yang bertiup cukup kencang sebelum hujan. Pasien masih dapat berdiri dengan berpegangan pada tiang di rumahnya. Setelah itu pasien masuk ke dalam rumah dan berbaring karena sudah tidak mampu berdiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, muntah dan tidak kejang tetapi langsung lemas disertai penurunan kesadaran. Pasien dibawa ke rumah sakit dengan digotong oleh keluarga karena sudah tidak bisa berjalan sendiri.
• Riwayat penyakit dahulu: Pasien menderita penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan mulai rutin kontrol pada 3 tahun terakhir ini.
![Page 4: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/4.jpg)
• Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini
• Riwayat pengobatan : Rutin mengkonsumsi amlodipine sejak 3 tahun yang lalu
• Riwayat Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan dikenal oleh keluarga sebagai pribadi yang kuat dan tidak pernah mengeluh apabila sakit. Jika merasa kurang sehat, pasien jarang mengeluh tetapi langsung memilih untuk diam dan banyak istirahat. Pasien memiliki prinsip kuat untuk tidak merepoti orang lain.
![Page 5: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/5.jpg)
Pemeriksaan fisik
• Status Interna Singkat• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : somnolen• GCS : 3 x 6 (afasia motorik)• Vital sign
Tekanan darah : 140/90Nadi : 85x / menitRR : 20x / menitSuhu : 37,2 o C
![Page 6: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/6.jpg)
• Kepala / Leher KANAN KIRIBentuk : seperti persegiMata : anemis -, icterus - anemis -, icterus -Telinga : DBN DBNHidung : DBN DBNKelenjar Getah Bening: - -Tekanan Vena Jugularis: - -
• ThorakJantung :Inspeksi : normal tidak ada jejas Palpasi : thrill (-) Perkusi : apeks berada di ICS V mid clavicular line sinistraAuskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur -, gallop -Paru-paru : Inspeksi : normal tidak ada jejas Palpasi : pergerakan dada simetris Perkusi : sonor Auskultasi : nafas vesikuler, rhonki -, whezzing -
![Page 7: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/7.jpg)
• AbdomenHepar / Lien : tidak terabaLain-lain :Bising usus + Meteorismus - Nyeri tekan -
• Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 2 detikInferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 2 detik
![Page 8: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/8.jpg)
• Status Neurologi• Keadaan Umum
Kesadaran : Kualitatif Sakit Sedang Kuantitatif3 x 6 (afasia motoric)
Pembicaraan Disartria : + Afasia : + Monoton : -Kepala Asimetri : - Sikap paksa : - Tortikolis : -Wajah Mask : - Miopati : - Full moon : -
![Page 9: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/9.jpg)
• Pemeriksaan Khusus Meningeal Sign
Kaku kuduk : -Lasegue test : -Kernig test : -Brudzinski I : -Brudzinski II : -Brudzinski III : -Brudzinski IV : -
Nervus kranialisNervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
Nervus II (Optikus) KANAN KIRIVisus : SDE SDELapang Penglihatan : SDE SDEReflek Pupil : normal normalLihat Warna : tidak dilakukan tidak dilakukanFunduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan
![Page 10: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/10.jpg)
• Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abducens)KANAN KIRI
• Kedudukan bola mata : Sentral Sentral• Pergerakan bola mata
Ke atas dalam : normal normalKe atas luar : normal normalKe medial : SDE SDEKe lateral : SDE SDEKe bawah luar : SDE SDEKe bawah dalam : SDE SDE
• Kelopak mataPtosis : tidak ditemukanExopthalmus : tidak ditemukan
• PupilBentuk : bulat bulatLebar : 3mm 3mmR. cahaya direk : normal normalR. cahaya indirek : SDE SDE
![Page 11: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/11.jpg)
• Nervus V (Trigeminus) Cabang motoric
Otot masseter : SDE SDEOtot temporal : SDE SDE
Cabang sensorikI (ophthalmic) : SDE SDEII (maxilla) : SDE SDEIII (mandibula) : SDE SDE
ReflexReflex kornea : + +Reflex masseter : normalReflex supraorbital: normal normal
![Page 12: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/12.jpg)
• Nervus VII (Fascialis) KANAN KIRI Waktu diam
Kerutan dahi : tertinggal normalTinggi alis : tertinggal normalSudut mata : lebih kecil normalLipatan nasolabial : - +
Waktu gerakMengerutkan dahi : SDE SDEMenutup mata : terangkat normalBersiul : SDE SDEMemperlihatkan gigi : SDEPengecapan 2/3 depan lidah: tidak dilakukanHyperakusis : tidak dilakukan tidak dilakukanSekresi air mata : tidak dilakukan tidak dilakukan
![Page 13: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/13.jpg)
• Nervus VIII (Vestibulo cochlearis) : KANAN KIRI Vestibularis
Romberg : tidak dilakukanTandem walking : tidak dilakukanPronator drip : + -
Kochlearis Tes Rinne : tidak dilakukanTes Weber : tidak dilakukanTes swabach: tidak dilakukan
• Nervus IX, X (Glossofaring, Vagus) Bagian motoric
Suara : SDEMenelan : normalKedudukan uvula : SDE
Bagian sensorikReflek muntah : tidak dilakukanReflek pallatum molle : tidak dilakukanPengecapan 2/3 belakang lidah : tidak dilakukan
![Page 14: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/14.jpg)
• Nervus XI (Assesorius) KANAN KIRIMengangkat bahu : tidak dilakukanMemalingkan kepala : tidak dilakukan
• Nervus XII (Hipoglosus) Kedudukan lidah
Saat istirahat : SDESaat dijulurkan : SDEAtrofi : -Fasikulasi : +Kekuatan lidah : SDE
![Page 15: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/15.jpg)
• Pemeriksaan Motorik
Kekuatan Otot KANAN KIRISuperior 0 3Inferior 0 3
Kekuatan TonusSendi sikuFlaccid + -Spastik - -Sendi lututFlaccid + -Spastik - -
![Page 16: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/16.jpg)
• Pemeriksaan Sensorik
Eksteroseptik TANGAN KAKIRasa nyeri superficial :SDE SDESuhu : tidak dilakukan tidak dilakukanRaba ringan : normal normal
Propioseptik KANAN KIRIPatrick : - -Kontra Patrick : - -
![Page 17: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/17.jpg)
• Pemeriksaan Reflex Reflex fisiologisKANAN KIRI
BPR + +TPR + +KPR - -APR + +
Reflex patologis KANAN KIRIHoffman Trommer - -Babinsky + -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer + -Stransky - -Gonda + -Rosolimo - -Mendel bechtrew - -Bing - -
![Page 18: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/18.jpg)
Susunan Saraf Otonom
BAB : - (terakhir hari rabu )BAK : + (pasang DC)Keringat : + (normal)
Siriraj Stroke Score(2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = -0,5
Assesment Diagnosa klinis :Hemiplegi dextra UMN parese nervus fascialis, afasia motorik Diagnosa topis : Hemisfer sinistra di kortikal Diagnosa etiologi : suspect CVA infark
![Page 19: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/19.jpg)
• Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium Darah LengkapFoto Thorak APEKGCT Scan
• Planning Planning diagnosis :
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, Faal Hepar, Faal ginjal, Profil lipid, Glukosa darah, Serum elektrolit
EKG, Foto thorak AP, CT scan kepala tanpa kontras Planning terapi :
Elevasi kepala 15-30%Infus PZ 1000 cc / 24 jamInjeksi Citicholine 250mg 3x1Injeksi vitamin b12 1x1 ampulDiet TKTP
![Page 20: LAPORAN KASUS by jhelma](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022080105/577c86391a28abe054c042c0/html5/thumbnails/20.jpg)
• Planning monitoringMonitoring TTV
Monitoring GCS
Konsul dr. spesialis saraf, konsul dr. rehabilitasi medik
• Planning edukasiMemposisikan pasien miring ke kiri dank e kanan secara berkala untuk menhindari terjadinya
decubitus
Memotivasi keluarga pasien agar bersabar untuk proses penyembuhan yang menghabiskan waktu cukup lama
Memberi tahu keluarga pasien bahwa selama di rumah sakit harus melatih gerakan pada bagian tubuh yang sakit agar tidak tejadi spastisitas-kontraktur