Download - Laporan Jaga 21maret2015
Brama Putra SriyatnoChyndita Arti Pranesya
Kasus 1Koas Jaga : Brama dan NesyaDokter Jaga : dr. Adi
IdentitasNama : Tn. SUmur : 24 thnDi rawat :
AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan tidak menjalar, tajam menusuk dan hilang timbul. Nyeri pinggang (-)Mual (-) Muntah (-) Demam (-) Sakit Kepala (-) Penurunan nafsu makan (-)BAK normal, nyeri berkemih (-), berdarah (-), keluar batu saat berkemih (-)BAB normal, flatus (+)
AnamnesaKeluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan-
AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkalRiwayat Diabetes Melitus disangkalRiwayat hipertensi disangkal
Pemeriksaan FisikKU : Tampak sakitKesadaran : Compos Mentis / GCS 15TTV
TD : 120/90 mmHgHR : 72x/menitRR : 18x/menitSuhu : 36,6°C
Status GeneralisKepala : normochepaliMata : Konjungtiva Anemis (-) , Sklera Ikterik (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar
tiroid (-)Thorax
Paru I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi
(–) P : pengembangan dada simetris, tactile
fremitus simetris P : sonor pada kedua lapang paru A : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing
-/-
Jantung I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba P: kesan cardiomegaly (–) A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen I : cembung, lesi (-), skar (-), hiperemis
(-) P : nyeri tekan pada regio kanan bawah
(+) P : timpani pada seluruh regio abdomen,
nyeri ketok pada regio kanan bawah (+) A : BU (+)
Status LokalisI : massa (-), Lesi (-), Hiperemis (-)P : Nyeri tekan regio ilaca dextra (+),
mc burney (+), Psoas sign (+), Iliopsoas (-)
P : Timpani, Nyeri ketok regio iliaca dextra (+)
A : BU (+)
Pemeriksaan Penunjang Variabel Temuan Nilai Normal
Hematologi
Hb 13,1 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit 13.800 u/l 5000-10.000 u/l
Ht 40% 37-43%
Trombosit 256.000/ul 150.000-400.000/ul
Urine Sedimen
Leukosit 2-3/LPB
Eritrosit 1-3/LPB
Sel Epitel +
Silinder -/LPK
Kristal -
Lain-lain (bakteri) +
DiagnosisAppendicitis Akut
Tatalaksana
Kasus 2Koas Jaga : Brama dan NesyaDokter Jaga : dr. Prames
IdentitasNama : Nn. FUmur : 21 thnDi rawat :
AnamnesaKeluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan-
AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri terus menerus, tidak menjalar, seperti tertusuk-tusuk. Nyeri pinggang (-)Mual (+) Muntah (-) Demam hari ke 3 (+) Sakit Kepala (+) Penurunan nafsu makan (+)BAK normal, nyeri berkemih (-), berdarah (-), keluar batu saat berkemih (-)BAB normal, flatus (+)
AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkalRiwayat Diabetes Melitus disangkalRiwayat hipertensi disangkal
Pemeriksaan FisikKU : Tampak lemasKesadaran : Compos Mentis / GCS 15TTV
TD : 120/80 mmHgHR : 92x/menitRR : 20x/menitSuhu : 37,7°C
Status GeneralisKepala : normochepaliMata : Konjungtiva Anemis (-) , Sklera Ikterik (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar
tiroid (-)Thorax
Paru I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi
(–) P : pengembangan dada simetris, tactile
fremitus simetris P : sonor pada kedua lapang paru A : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing
-/-
Jantung I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba P: A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen I : datar, lesi (-), skar (-), hiperemis (-) P : nyeri tekan pada regio kanan bawah
(+) P : timpani pada seluruh regio abdomen,
nyeri ketok pada regio kanan bawah (+) A : BU (+)
Status LokalisI : massa (-), Lesi (-), Hiperemis (-)P : Nyeri tekan regio ilaca dextra (+),
mc burney (+), Psoas sign (-), Iliopsoas sign (+)
P : Timpani, Nyeri ketok regio iliaca dextra (+)
A : BU (+)
Pemeriksaan Penunjang Variabel Temuan Nilai Normal
Hematologi
Hb g/dl 12-14 g/dl
Leukosit u/l 5000-10.000 u/l
Ht % 37-43%
Trombosit /ul 150.000-400.000/ul
Urine Sedimen
Leukosit /LPB
Eritrosit /LPB
Sel Epitel
Silinder /LPK
Kristal
Lain-lain (bakteri)
DiagnosisAppendicitis Akut
Tatalaksana
Kasus 3Koas Jaga : Brama dan NesyaDokter Jaga : dr. Adi
IdentitasNama : Tn. EUmur : Di rawat : Cemara 2
AnamnesaKeluhan Utama
benjolan pada anus
Keluhan Tambahan-
AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS POLRI dengan keluhan terdapat benjolan pada anus sejak 2 hari yang lalu. Benjolan terkadang mengeluarkan darah, Nyeri pada benjolan (-). Pasien mengaku awalnya benjolan tidak sebesar ini dan dapat di masukkan kembali. Namun kemudian benjolan membesar dan tidak dapat dimasukkan kembali.Mual (-) Muntah (-) demam (-)
AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa sudah dirasakan sejak pasien berumur 18 tahunRiwayat Diabetes Melitus disangkalRiwayat hipertensi disangkal
Pemeriksaan FisikKU : Tampak sakitKesadaran : Compos Mentis / GCS 15TTV
TD : 110/60 mmHg HR : 84x/menitRR : 20x/menitSuhu : 35,4°C
Status GeneralisKepala : normochepaliMata : Konjungtiva Anemis (+) , Sklera Ikterik (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar
tiroid (-)Thorax
Paru I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi
(–) P : pengembangan dada simetris, tactile
fremitus simetris P : sonor pada kedua lapang paru A : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing
-/-
Jantung I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba P: kesan cardiomegaly (–) A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen I : datar, lesi (-), skar (-), hiperemis (-) P : supel P : timpani pada seluruh regio abdomen A : BU (+)
Status LokalisRegio PerianalI : tampak
benjolan pada anus berukuran 4x5x3cm, berwarna kemerahan
P : konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang Variabel Temuan Nilai Normal
Hb g/dl 12-14 g/dl
Leukosit u/l 5000-10.000 u/l
Ht % 37-43%
Trombosit /ul 150.000-400.000/ul
DiagnosisHemmoroid Interna Grade IV
Tatalaksana