Adm. Perkantoran | Tek. Kom. Jaringan | Tek. Audio Video | Tek. Sepeda Motor

ISO 9001 – 2008

LAPORAN HOME VISITNo : ………………………………………..……. Kelas : ……………………………………

I. IDENTITAS

1. Nama siswa (lengkap) : …………………………………………………………......

2. Nama orang tua/wali x) : .…………………………………………………………….

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………..

4. Alamat : ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

II. Tujuan Home Visit : .…………………………………………………………….

: ……………………………………………………………..

III. Hasil wawancara & Observasi : Kondisi Rumah :

Layak Huni Tidak Layak Huni

: Golongan Keluarga

Mampu Tidak mampu

IV. Kesimpulan : ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

Karawang, …...., ..................................... 2014

Mengetahui,PKS Kesiswaan

( ................................................. )

Dibuat,Wali Kelas Bersangkutan

( ................................................. )

Jl. By Pass Jomin – Jomin Barat – Kotabaru – Karawang. Telp. (0264) 303744 Fax. ( 0264 ) 8385470E-mail : smk_tri_mitra@yahoo.co.id Website : smktrimitra.tmkm.ac.id