Download - Laporan Ckd
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Usia : 33 Tahun
Alamat : Dayeuh Luhur 4/6, Cilacap Barat
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Pekerja pabrik kayu
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 23 Januari 2013
Tanggal periksa : 27 Januari 2013
No. CM : 788823
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :
Sesak nafas
2. Keluhan tambahan :
Cepat lelah, jantung berdebar kencang, mual, muntah jika makan
3. Riwayat penyakit sekarang
Sejak ± 4 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak
napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien
mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas
bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering
terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Terdapat batuk namun mengi
tidak didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 5
bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada
kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya
pada saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien
bangun di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan
terus-menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan
nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali
sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas belimbing, warna sedikit kemerahan,
tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,
tidak ada batu.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : di RS Margono Soekarjo 2 bulan
yang lalu karena paru
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Keluhan yang sama : disangkal
b. Riwayat Hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit hati : disangkal
g. Riwayat penyakit stroke : disangkal
h. Riwayat penyakit liver : disangkal
i. Riwayat alergi : disangkal
j. Riwayat asthma : disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien tinggal di lingkungan pada penduduk. Rumah satu dengan
yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan
keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
b. Home
Pasien tinggal di perkampungan dengan luas rumah ± 7x7 m2
bersama istri dan satu orang anaknya.
c. Occupational
Pasien bekerja sebagai pekerja di pabrik kayu mulai dari jam
07.00- 17.00.
d. Personal habit
Pasien memiliki kebiasaan konsumsi obat pegel linu “Rheumacyl” 1
hari 1 tablet selama ± 1 tahun terakhir karena dirasa menyegarkan
badan. Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman alkohol.
Pasien setiap harinya makan secara teratur 3 kali sehari.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di bangsal Mawar RSMS, 27 Januari 2013
1. Keadaan umum : Tampak sakit, sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 102x/ menit
Respirasi : 30x/ menit
Suhu : 36,5ºC
4. BB : 55 kg
5. TB : 160 cm
6. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk : mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
Rambut : tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),edema
pappebra (-/-), reflex cahaya (+/+) normal, pupil bulat
isokor, diameter 3 mm
THT : faring hiperimis, tonsil T1 – T1, lidah tampak kotor (-),
tremor (-),discharge (-).
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
Leher : deviasi trakea (-), JVP 5±4 cm H2O
b. Pemeriksaan dada
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra,
kelainan bentuk dada (-), eksperium diperpanjang (-),
retraksi interkostalis (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Ronki basah halus -/-
Ronki basah kasar -/-
Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS
Palpasi : ictus cordis di SIC V 2 jari lateral LMCS
tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas : SIC II LPSD
kiri atas : SIC II LPSS
kanan bawah : SIC IV LPSD
kiri bawah : SIC V 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-), gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) pada epigastrium, test undulasi (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costovertebrae (-)
Hepar dan lien : tak teraba
Ekstremitas :
Ekstremitas
superior
Ekstremitas
inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
1. Tanggal 23 Januari 2013
Darah lengkap
Hemoglobin : L 7,1 g/dl
Leukosit : H 32100 uL
Hematokrit : L 20 %
Eritrosit : L 2,6 10^6/uL
Trombosit : L 126.000/uL
MCV : L 76,4 fL
MCH : 27,4 pg
MCHC : 35,9 %
RDW : H 15,8 %
MPV : -
HitungJenis
Basofil : 0,1 %
Eosinofil : 0,1 %
Batang : L 0,00 %
Segmen : H 85,7 %
Limfosit : L 5,9%
Monosit : H 8,2 %
Kimia Klinik
SGOT : H 284
SGPT : 63
Ureum : H 99,5
Kreatinin : 5,28
Glukosa sewaktu : 83
2. Tanggal 28 Januari 2013
Kimia Klinik
Ureum : H 111,9
Kreatinin : 2,37
CCT : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2
: ((140 – 33) x 55) : (72 x 5,28) ml/menit/1,73 m2
: 15,48 mL/mnt/1,73 m2
Pemeriksaan EKG
Gambar 2.1 Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi
Kesimpulan : Irama sinus takikardi HR 102 x/menit
Pemeriksaan USG Urologi
Kesimpulan: proses kronis kedua ginjal
E. DIAGNOSA BANDING
Gagal ginjal akut
Sindrom nefrotik
F. DIAGNOSIS
CKD STAGE IV, CHF NYHA IV
G. TERAPI
1. Non Farmakologis
a. Bed rest
b. Kurangi kebiasaan makan makanan asin
c. Stop konsumsi obat-obatan
2. Farmakologi
a. IVFD D 5% 10 tetes per menit
b. Injeksi cefotaxim 2 x 1 g
c. Injeksi furosemid 3 x 1 ampul
d. Digoxin 2 x 0.5 tablet
e. Dexamethason 3 x 1 tablet