Download - Kuesioner Asri (2007)
![Page 1: Kuesioner Asri (2007)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082820/55cf8ff5550346703ba1a9cd/html5/thumbnails/1.jpg)
Kuesioner Penelitian
Hubungan Karakteristik Ibu Hamil Trimester III Dengan
Tingkat Kecemasan Dalam Menghadapi Persalinan
Di Poli KIA PuskesmasTuminting
A. Petunjuk Pengisian
1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda (√)
pada tempat yang disediakan.
2. Mengisi jawaban pada (…) yang telah disediakan.
3. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada yang meneliti
B. Kuesioner Karakteristik Ibu Hamil
Pertanyaan:
1. Inisial :
2. Umur :
( ) kurang dari 20 tahun
( ) 21-35 tahun
( ) lebih dari 35 tahun
3. Pekerjaan
( ) tidak bekerja
( ) bekerja
4. Pendidikan terakhir:
a. ( ) Tidak sekolah
b. ( ) SD
c. ( ) SMP
d. ( ) SMA
e. ( ) Perguruan Tinggi
5. Kehamilan anak keberapa
a. ( ) Anak pertama
b. ( ) Ke-2 atau lebih, keberapa……..
![Page 2: Kuesioner Asri (2007)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082820/55cf8ff5550346703ba1a9cd/html5/thumbnails/2.jpg)
6. Kehamilan saat ini
a. Usia kehamilan saat ini …….. Bulan
b. Komplikasi pada kehamilan saat ini
1) ( ) tidak ada, normal
2) ( ) ada,
sebutkan:………………
c. Persentasi letak bayi pada kehamilan saat ini:
1) ( ) letak bayi dalam rahim sungsang
2) ( ) normal.
d. Rencana persalinan
1) ( ) lahir normal
2) ( ) lahir dengan tindakan,
Misalnya: operasi Caesar.
C. Kuesioner Tingkat Kecemasan HARS
Berilah tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi
1. Perasaan Cemas
( ) Apakah selama kehamilan ibu merasakan adanya firasat buruk?
( ) Apakah ibu merasakan takut akan pikiran sendiri?
( ) Apakah selama kehamilan ibu mudah tersinggung?
2. Ketegangan
( ) Apakah ibu merasa tegang jika setiap kali akan memeriksakan
kehamilan?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan lesu?
( ) Apakah ibu mudah terkejut apabila mendengar sesuatu yang tidak
menyenangkan?
( ) Apakah selama kehamilan, ibu tidak dapat istirahat dengan nyenyak?
( ) Apakah selama kehamilan ibu mudah menangis?
( ) Apakah ibu sering merasa gemetar pada saat kehamilan?
( ) Apakah saat tidur ibu sering gelisah?
![Page 3: Kuesioner Asri (2007)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082820/55cf8ff5550346703ba1a9cd/html5/thumbnails/3.jpg)
3. Ketakutan
( ) Apakah ibu merasa takut pada saat tidur dengan keadaan gelap?
( ) Apakah ibu merasa takut bila di tinggal sendiri di rumah?
( ) Apakah ibu merasakan takut bila bertemu dengan orang asing?
( )Apakah ibu takut binatang besar?
( ) Apakah ibu suka pada keramaian lalulintas?
( ) Apakah ibu merasa nyaman pada kerumunan banyak orang?
4. Gangguan tidur
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering sukar memulai tidur?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering terbangun malam hari?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering mimpi buruk?
( ) Apakah pada waktu tidur ibu pernah mimpi yang menakutkan?
5. Gangguan kecerdasan
( ) Dayaingat buruk
( ) Apakah selama kehamilan ibu sulit berkonsentrasi?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering bingung?
6. Perasaan depresi
()Apakah dengan adanya kehamilan, ibu kehilangan minat terhadap
sesuatu yang akan dilakukan?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan sedih?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering bangun dini hari?
( ) Apakah dengan adanya kehamilan, minat atau hobi berkurang?
( ) Apakah perasaan ibu sering berubah-ubah setiap hari?
7. Gejala somatik (oto-otot)
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan nyeri pada otot?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan kaku pada bagian
tangan atau kaki?
( ) Gigi gemertak
( ) Apakah selama kehamilan suara ibu pernah mengalami gangguan
(takstabil)?
8. Gejala sensorik
( ) Telinga berdengung
![Page 4: Kuesioner Asri (2007)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082820/55cf8ff5550346703ba1a9cd/html5/thumbnails/4.jpg)
( ) Apakah penglihatan ibu mengalami gangguan (kabur)?
( ) Apakah selama kehamilan muka ibu pernah menjadi merah dan pucat?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasa lelah?
9. Gejala kardiovaskuler
( ) Denyut nadi cepat
( ) Apakah jika ada berita yang tidak baik ibu sering berdebar-debar?
( ) Apakah ibu sering merasakan nyeri dibagian dada?
( ) Apakah selama kehamilan ibu pernah merasa lemah seperti mau
pingsan?
( ) Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernapasan
( ) Rasa tertekan di dada
( ) Perasaan tercekik
( ) Apakah selama kehamilan ibu pernah merasa nafas pendek/sesak?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering menarik nafas panjang karena
kelelahan?
11. Gejalan gastrointestinal
( ) Apakah ibu pernah mengalami gangguan pencernaan (sulitmenelan)?
( ) Apakah pada saat hamil ibu merasakan mual muntah?
( ) Apakah berat badan ibu menurun pada saat hamil?
( ) Apakah selama kehamilan, ibu sulit buang air besar (konstipasi)
( ) Perut melilit
( ) Apakah ibu sering merasakan nyeri lambung sebelum/sesudah makan?
( ) Rasa panas di perut
( ) Perut terasa penuh/kembung
12. Gejala urogenetalia
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering kencing?
( ) Tidak dapat menahan kencing
( ) Apakah sebelum hamil, ibu mempunyai masalah dalam menstruasi?
13. Gejala autonom
( ) Mulut kering
( ) Muka kering
![Page 5: Kuesioner Asri (2007)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082820/55cf8ff5550346703ba1a9cd/html5/thumbnails/5.jpg)
( ) Mudah berkeringat
( ) Sering pusing atau sakit kepala
( ) Bulu roma berdiri
14. Tingkah laku (sikap)
( ) Gelisah
( ) Tidak tenang
( ) Jari gemetar
( ) Mengerutkan dahi atau kening
( ) Muka tegang
( ) Napas pendek dan cepat
( ) Muka merah