-
LAPORAN HASIL DISKUSI
PROBLEM BASED LEARNING
PBL Blok Klinik
SKENARIO PanasPanas
Minggu ke 10
Tanggal 12 Mei 2015 s.d. 15 Mei 2015
Grup B
1. ULFA ANGGRAINI M 125070300111007
2. CECILIA AYU D 125070300111019
3. ORCHIDARA HERNING K 125070300111037
4. INDAH NUR QURANI 125070300111044
5. HESTI RETNO BUDI ARINI 125070301111006
6. AULIA MILADITYA 125070301111015
7. DHANDY BUYA SANTOSA 125070301111021
8. SEPTYA AYU K 125070301111022
9. VIVI DIAN W 125070301111031
10. UNUN FITRY FEBRIA B 125070306111003
11. MAULANA BAHRIAN J 125070307111016
12. LUH PT WULAN C 125070307111017
13. RAHMAWATI 125070307111022
Jurusan Gizi Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
2015
-
DAFTAR ISI
1. Halaman Sampul .................................................................................................................... i
2. Daftar Isi ................................................................................................................................ ii
3. Isi ....................................................................................................................................... 3-5
A. Skenario .................................................................................................................... 3-5
B. Daftar Unclear Term .................................................................................................. 5-6
C. Daftar Cues ..................................................................................................................... 7
D. Daftar Learning Objective .............................................................................................. 7
E. Hasil Brainstorming ................................................................................................... 8-12
F. Hipotesis....................................................................................................................... 12
G. Pembahasan Learning Objectives ........................................................................... 13-28
4. Kesimpulan dan Rekomendasi ....................................................................................... 29-30
5. Referensi/ Daftar Pustaka ................................................................................................... 31
6. Tim Penyusun ...................................................................................................................... 34
-
A. SKENARIO
Pada tanggal 9 September 2014, Tn.S (52 tahun, panjang badan=160 cm) MRS setelah mengalami
kecelakaan kerja yaitu tersebgat listrik saat bekerja sebagai kuli bangunan, Diagnosa medis yang tercatat
di rekam medis hari ini (15 September 2014) adalah Combustio Grade II AB 20% post debridement hari
ke-7. Ahli gizi diharapkan membuat asuhan gizi sesuai kondisi pasien sekalgus mendokumentasikannya
dalam format asuha gizi yang baku.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14 September 2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Darah Lengkap
HBG (hemoglobin) 9,9 12-18 gr/dl Rendah
WBC (leukosit) 22,54 4,8-10,6 10^3/uL Tinggi
RBC (eritrosit) 3,24 4,2-6,1 10^6/uL Rendah
PLT (trombosit) 341 150-450 10^3/uL Normal
MCV 93,2 79-99 fl Normal
MCH 30,6 27-31 pg Normal
MCHC 32,8 33-37 juta/uL Rendah
PDW 8,7 9-17 fl Rendah
HCT 30,2 37-52% Rendah
MPV 7,9 9-13 Rendah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Elektrolit
Natrium 140 137-145 mmol/L Normal
Kalium 4 3,6-5 mmol/L Normal
Chlorida 109 98-107 mmol/L Tinggi
Kimia Darah Faal Hati
Albumin 1,7 3,97-4,94 gr/dl Rendah
Kimia Darah Faal Ginjal
Kreatinin 0,6 0,6-1,3 mg/dl Normal
Hasil Pemeriksaan Fisik Klinis
Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
Keadaan Umum Lemah Cukup Lemah
Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Normal
Mual Tidak Tidak Normal
-
Muntah Tidak Tidak Normal
Nyeri Luka Bakar Ya Tidak Pasien Merasa Nyeri
Suhu Tubuh 390C 36-170C Pasien Demam
Nadi 88x/menit 60-100x/menit Normal
Tekanan Darah 120/90
-
Ikan Asin Jeruk
Sayuran Buah Sayuran Hijau
Keterangan: TP Tidak Pernah, J Jarang (1-2x/minggu), S Sering (>2x/minggu)
Riwayat Makan Sekarang
Nafsu makan pasien baik. Berikut hasil intake sehari 24-hours recall:
Energi : 1628 kkal (71,32%) Intake Defisit Tingkat Sedang
Protein: 69,3 gr (58,08%) Intake Defisit Tingkat Berat
Lemak: 55,6 gr (99,65%) Intake Baik
Karbohidrat: 220,5 gr (64,40%) Intake Defisit Tingkat Berat
Cairan: 2000 ml (76,92%) Intake Defisit Tingkat Sedang
Terapi obat yang diberikan paa pasien Tn.S meliputi infus, injeksi obat dan obat per oral. Infus yang diberikan
adalah infuse RL 20 tts/menit, sedangkan pemberian injeksi obat berupa injeksi antrain 3x1 dan injeksi
ceftriaxone 2x1. Untuk obat per oral pasien Tn.S diberikan ranitidine 2x1.
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan penhasilan 1jt/bulan tetapi tidak menentu. Pendidikan terakhir
pasien adalah Sekolah Dasar (SD). Pasien memiliki tiga orang anak dan satu istri. Tidak ada riwayat penyakit
lain sebelumnya dan sehari-hari paien lenih banyak sendiri di RS karena istrinya harus nekerja dan menemani
anak-anaknya yang maih kecil di rumah. Pasien mulai merasa stress karena bosan terlalu lama di RS.
B. DAFTAR UNCLEAR TERM
1. Combustion grade II AB 20%
Combustio (luka bakar) adalah cedera (injury) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan
sumber panas (thermal), listrik (electric), zat kimia (chemical) atau radiasi (radiation). Dimana luas
area yang mengalami luka bakar sebesar 20% dan kedalaman mencapai sebagian dermis.
(Rahayuningsih,2012)
2. Post debridement
Post debridement merupakan pengangkatan jaringan yang mati dari atau yang berdekatan dengan
lesi akibat trauma atau infeksi sampai jaringan yang sehat disekelilingnya tampak baik dengan cara
melukai (surgical) atau dengan cara pemberian enzim yang mampu melisiskan jaringan yang mati
(Dorland, 2010).
3. Ranitidin
Ranitidine merupakan suatu antagonis reseptor histamine H2 digunakan dalam bentuk garam
hidroklorida untuk menghambat sekresi lambung pada pengobatan ulkus gaster dan duodenum,
-
penyakit refluks gastroesofageal dan kondisi-kondisi yang menyebabkan hipersekresi lambung
(Dorland, 2010).
4. Ceftiaxone
Ceftriaxone merupakan sefalosporin generasi kedua semisintetik yang resisiten terhadap -
laktamase dan efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram negatif, dipakai dalam
bentuk garam natrium dan ester aksetil (Dorland, 2010).
5. Antrain
Antrain merupakan golongan antiinflamasi untuk meredakan nyeri paska operasi komposisinya
terdiri dari Natrium (MIMS, 2012).
6. PDW (Platelet Distribution Width)
PDW merupakan koefesien variasi dari ukuran trombosit yang terdapat dalam pembuluh darah
perifer (Khaleel, 2014; Gunawan, 2010)
7. Infus RL
Infus Ringer Laktat merupakan larutan infus yang bersifat isotonik dan komposisinya sama dengan
plasma tubuh, infus ini digunakan untuk pertolongan pertama pada kehilangan cairan tubuh dan
keseimbangan asam basa dalam tubuh dalam volume berat saat tidak dapat diberikan rehidrasi oral
karena syok hipovolemik, pendarahan, muntah, diare, trauma, dan luka bakar dengan komposisi
elektrolit per 1000 ml air yaitu Na 130 meq, Cl 109 meq, K 4 meq, Ca 2,7 meq, laktat 28 meq (NACl 6
g, Kcl 0,3 g, CaCl2 0,2 g, Na laktat 3,1 g) dan osmolaritas 273 mOsm (Leksana, 2006 dalam Rudi, 2006;
MIMS, 2012; Hartanto, 2012).
8. MPV (Mean Platelet Volume)
MPV merupakan rata- rata ukuran trombosit yang beredar di dalam pembuluh darah perifer
(Gunawan, 2010).
9. GCS
GCS merupakan singkatan dari Glasgow Coma Scale yaitu skala yang digunakan untuk menilai
kesadaran secara kuantitatif yang dapat diperiksa melalui mata, verbal, motorik terhadap suatu
rangsangan. Berikut merupakan score untuk menentukan respon mata, verbal dan motorik untuk
menilai tingkat kesadaran seseorang.
Score (E) Eye respon membuka mata skala 1-4
Verbal (V) respon berbicara skala 1-5
-
Motorik (M) skala 1-6, dengan skala 1 sebagai respon terparah yaitu tidak ada respon sama sekali
dari test tersebut (fk.uns.ac.id , 2012; Ruhyanudin, tanpa tahun).
H. CUES
Ahli gizi mampu melakukan asuhan gizi pada Tn.S yang terdiagnosa Combustio grade II AB 20% post
debridement hari ke 7 serta mendokumentasikan dalam format yang baku.
I. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE
1. Bagaimana gambaran umum Combustio:
a. Etiologi dari Combustio
b. Masalah gizi yang muncul pada pasien
c. Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi
2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?
3. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?
a. Assesment
- Analisa dari antropometri
- Analisa dari biokimia
- Analisa dari clinical
- Analisa dari dietary
b. Diagnosa
c. Intervensi
- Diet
Perhitungan kebutuhan
Tujuan
Prinsip
Syarat
Zat gizi mikro yang diprioritaskan
Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
Kebutuhan cairan
- Intervensi edukasi:
Materai
d. Monitoring evaluasi
4. Bagaimana IOM dari obat ranitidine yang diberikan?
5. Bagaimana indikasi dan efek samping obat antrain dan ceftriaxone yang diberikan jika dikaitkan
dengan kemungkinan masalah gizi pada pasien?
J. HASIL BRAINSTORMING
-
1. Bagaimana gambaran umum Combustio:
b. Etiologi dari Combustio
- Zat kimia
- Panas
- Udara
- Aliran listrik
- Air panas
c. Masalah gizi yang muncul pada pasien
- Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, keseimbangan asam basa
- Dehidrasi
- Malnutrisi karena cadangan protein berkurang yang digunakan untuk penyembuhan
d. Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi
- Peningkatan glukoneogenesis dimana terjadi pemecahan lemak dan protein berlebih
- Terjadi resistensi insulin
- Perubahan metabolism dibagi menjadi 2 fase yaitu:
1. Ebb fase: yaitu terjadi pemecahan dan katabolisme berlebih dan terjadi hipovolemik
2. Flow fase: yaitu terjadi anabolisme , kebutuhan energi dan protein meningkat
2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?
- Klasifikasi/gradenya dibagi menjadi 4 yaitu
Grade 1: 5-10%
Grade 2: 10-25%
Grade 3: 25-50%
Grade 4: > 50%
- Berdasarkan kedalaman
Grade 1: Mengenai epidermis, kulit bisa kembali pulih, mengenai lapisan atas, terdapat saraf
sehingga terasa sakit
Grade 1: Mengenai dermis, bekas berwarna putih-putih, mengenai lapisan atas, terdapat saraf
sehingga terasa sakit
Grade 3: Mengenai dermis sampai subkutan, lukanya harus ditambal, tidak terasa sakit karena
tidak ada saraf
Grade 4: Luka mengenai seluruh kulit sampai tulang, harus ditambal, tidak sakit karena tidak ada
saraf
-
- Pembagian persentase pembagian luka bakar
10% kepala, leher, salah satu tangan, paha, sama lutut kebawah
5% telapak tangan, pergelangan kaki ke bawah
Role of nine
Kepala leher: 9%
Tangan : 18%
Kaki : 18%
Dada : 18%
Punggung : 18%
Genetalia : 1%
Kesimpulan: Tn.S berada dalam fase flow dilihat dari tanda-tanda dari data assessment pasien
salah satunya ditandai dengan suhu pasien yang tinggi.
3. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?
a. Assesment
1. Analisa dari antropometri
PB = 160 cm
TB = 160 - 0,7
= 159,3 cm
2. Analisa dari biokimia
- Hb rendah karena ada gangguan metabolik, selain itu kemungkinan karena adanya
pendarahan
- Leukosit tinggi karena adanya infeksi
- Eritrosit rendah karena adanya pendarahan akibat luka bakar
- MCHC rendah karena adanya pendarahan akibat luka bakar
- PDW rendah
- Hct rendah karena Hb rendah, terjadi hipovolemik maka Hct rendah
- Albumin rendah karena kondisi pasien yang mengalami gangguan metabolisme,
karena katabolisme protein dan jika tidak ditangani akan menyebabkan malnutrisi
pada pasien
- Clorida rendah karena ada gangguan elektrolit
3. Analisa dari clinical
KU : lemah terkait kondisi pasien karena anemia sesuai data biokim akibat post-
debridement
-
Nyeri terkait kondisi luka bakar grade II pada pasien
Suhu tubuh tinggi karena kondisi luka bakar, terjadi hipermetabolisme dan ada infeksi
4. Analisa dari dietary
Riwayat dahulu
- Kurang serat disebabkan karena kurangnya konsumsi sayuran dan buah
- Kelebihan Karbohidrat sederhana disebabkan konsumsi kopi manis 2x sehari
- Kebiasaan merokok berlebih
- Kurangnya konsumsi buah tubuh sehingga kurang bisa menetralisir rokok
Riwayat sekarang
Diet TETP, tidak terpenuhi di protein, energi kurang karena protein tidak terpenuhi
Cairan kurang suka minum, jadi % cairan kurang mungkin karena kebutuhan meningkat
Cairan di RL sama injeksi obat injeksi obat itu langsung obat tidak perlu diperhitungkan,
yg diperhitungkan per oral untuk makanan
5. Sosek : perlu dukungan keluarga agar pasien tidak stress
b. Diagnosa
b. Peningkatan kebutuhan cairan disebabkan kondisi luka bakar ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh pada pasien
c. Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) disebabkan perubahan metabolic pasien
ditandai dengan data lab abnormal
d. Penigkatan kebutuhan energi disebabkan peningkatan metabolism ditandai dengan
peningkatan suhu pada pasien
e. Kurangnya dukungan untuk keberhasilan infeksi disebabkan tidak ada dukungan darii
keluarga ditandai dengan keadaan stress pada pasien
f. Perubahan data lab terkait gizi disebabkan karena kondisi luka bakar ditandai dengan data
lab yang tidak normal
C. Intervensi
o Diet
Perhitungan kebutuhan
- Tb = 159,3 cm
- BBI = 59,3 kg
- Energi = 25 kkal x BB + 40 x % TBSA
= 2282,5 kkal
- Protein = 25% x 2282,5/4
= 142,5 g
-
- Lemak = 25% x 2282,5/9
= 63,5 g
- KH = 50% x 2282,5/4
= 235 g
Tujuan
- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
- Memberikan makanan sesuai kebutuhan untuk mengoptimalkan status gizi
- Mencegah infeksi dan komplikasi
Prinsip
TETP bertujuan untuk mencukupi kebutuhan sesuai stress metabolic yang terjadi
akibat luka bakar
Syarat
- Energi = 2282, 5 kkal
- Protein 25% = 142, 5 g
- Lemak 25% = 63,5 g
- KH 50% = 235 g
- Serat 25 gr
- Porsi normal yaitu 3 makanan utama dan 3 snack
- Bentuk makanan biasa karena tidak ada indikasi gangguan menelan
- Tidak berbau tajam untuk menghindari komplikasi saluran pencernaan
Zat gizi mikro yang diprioritaskan
- Natrium 2400 mg
- Vit C 90 mg berfungsi untuk mempercepat penyembuhan dan untuk
pembentukan kolagen
- Omega 3 berfungsi sebagai antiinflamasi
- Vit A berfungsi sebagai sistem imun dan mencegah malnutrisi
- Vit A, D, E, K, dan Vit B kompleks antioksidan
Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
- Menghindari daging dengan kulit
- Sayur dan buah ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan serat
- Prot ein menggunakan sumber protein yang memiliki bioavalabilitas tinggi
seperti ikan dam ikan, telur
-
Kebutuhan cairan
Kebutuhan = 1ml/kkal
= 2282,5 ml (setiap peningkatan 1 derajat ada penambahan kebutuhan
cairan)
Total kebutuhan cairan yaitu 2600 ml.
o Intervensi edukasi:
Materi
- Anjuran untuk pola makan yang benar
- Pentingnya dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien dan mencegah stress
d. Monitoring evaluasi
Indikator Target Frek
Intake >80% Setiap hari
Pengetahuan
- Pasien
- Keluarga
mengerti 90% 1 minggu sekali
Data lab (Elektrolit) mencapai normal 1 minggu sekali
Fisi klinis (Suhu, tekanan) mencapai normal 1 minggu sekali
4. Bagaimana IOM dari obat ranitidine yang diberikan?
Ranitidine menyebabkan defisinsi vitamin B12 sehingga dibutuhkan untuk suplementasi Vit B12.
5. Bagaimana indikasi dan efek samping obat antrain dan ceftriaxone yang diberikan jika dikaitkan
dengan kemungkinan masalah gizi pada pasien?
- Antrin
Indikasi: meredakan nyeri pasca operasi dan nyeri kolik
Efek samping : Agranulositosis, kolik
- Ceftriaxone
Indikasi: infeksi salaruan nafas bawah, infeksi tulang, infeksi kulit
Efek samping : Mual, muntah, diare, stomatitits, glotitis
K. HIPOTESIS
-
L. PEMBAHASAN LO
1. Bagaimana gambaran umum Combustio:
- Etiologi dari Combustio
Combustio atau luka bakar disebabkan oleh beberapa penyebab sebagai berikut:
i. Paparan termal/panas
Disebabkan oleh kontak dengan benda yang bersuhu tinggi, seperti air panas (scald),
jilatan api ke tubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan bisa juga kontak seperti
logam panas (Syuhar, 2014).
ii. Bahan kimia
- Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh kontak dengan asam, alkali dan senyawa
organic. Asam seperti asam hidrofluorat, sulfurat, dan hidroklorat. Alkali seperti agen
pembersih rumah, dan semen. Senyawa organic seperti aspal
- Tingkat keparahan tergantung pada komposisi, konsentrasi dan durasi kontak dengan
bahan. Umumnya bahan kimia basa (alkali) menyebabkan cedera yang lebih parah
dan area luka yang lebih luas. Bahan kimia basa biasanya bisa menyatu dengan
jaringan lemak di kulit sedangkan bahan kimia asam menyebabkan koagulasi protein
(Yapa, 2009; Klein, 2007; Dzulfikar, 2012).
iii. Luka bakar elektrik
- Luka bakar elektrik dapat disebabkan oleh tegangan listrik yang rendah dan tinggi.
Tegangan listrik rendah meliputi peralatan listrik rumah tangga (1000 Volt), tempat-tempat industry,
tersengat listrik (kesetrum).
- Pada luka bakar elektrik injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi
kerusakan otot dan jaringan lunak dapat terjad lebih luas. Khususnya injury elektrik
dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),
tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan
diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. AC (alternating current) lebih
berbahaya daripada DC (direct current). Hal ini berhubungan dengan terjadinya
cardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur
kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra
- Listrik menjalar ke seluruh tubuh yang memiliki resistensi rendah. Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan
gangguan sirkulasi distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari tubuh yang terkena
arus (Yapa, 2009; Rahayuningsih, 2012; Syuhar, 2014).
iv. Luka bakar radiasi
- Masalah gizi yang muncul pada pasien
-
i. Dehidrasi disebabkan karena peningkatan kehilangan cairan akibat proses penyembuhan
luka bakar dan kebutuhan yang meningkat terkait dengan luka bakar ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh. Pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20
kali lebih besar dari normal.
ii. Peningkatan penggunaan protein, proteolisis, dan oksidasi protein
iii. Peningkatan kadar asam lemak dan trigliserida akibat peningkatan lipolisis
iv. Hipofosfatemia disebabkan karena peningkatan kehilangan melalui urin, kehilangan
eksudat, penurunan asupan atau penyerapan, peningkatan sintesis ATP. Suplementasi
oral sodium hydrogen fosfat efektif dalam penyimpanan serum fosfat.
v. Hiperglikemia dihubungkan dengan fungsi imun yang terganggu, buruknya proses
penyembuhan luka dan eksaserbasi katabolisme protein.
vi. Anemia disebabkan karena dekstruksi eritrosit pada area luka, depresi sumsum tulang
karena sepsis hemoragi (Prins, 2009).
- Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi
i. Respon metabolik terjadi apabila luas luka bakar melebihi 20% total permukaan tubuh.
Terdapat dua fase yang terjadi pada penderita luka bakar, yaitu fase ebb dan fase flow.
Ebb phase terjadi beberapa jam setelah luka dan berakhir 2-3 hari. Flow phase berakhir
setelah satu minggu kemudian diikuti fase recovery biasanya sekitar 2-4 minggu
ii. Pada fase ebb terjadi kondisi hipermetabolisme, sementara pada fase flow terjadi
peningkatan konsentrasi hormon katabolic yang menyebabkan hipermetabolik. Kondisi
hipermetabolik menyebabkan perubahan pada metabolisme karbohidrat, protein dan
lemak sebagai berikut:
Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi berupa peningkatan glukoneogenesis
dan resistensi insulin.
Gangguan metabolisme protein yang terjadi yaitu peningkatan proteolisis dan
berlangsung 40-90 hari paska luka bakar, serta penurunan lean body mass dapat
terjadi selama setahun paska luka bakar.
Gangguan metabolisme lemak dapat berupa peningkatan lipolisis
iii. Kadar mikronutrien juga terganggu paska luka bakar karena adanya kehilangan melaluii
luka, pemakaian yang meningkat karena kondisi hipermetabolik dan kurangnya asupan
pengganti. Kondisi tersebut dapat menyebabkan penurunan zat besi, seng, selenium,
vitamin C, tokoferol, retinol, vitamin A dan peningkatan tembaga (Gurnida, 2011; Finnerty
et al,2013; Walsh, 2007)
iv. Respon hipermetabolik yang terjadi secara persisten dan dalam jangka waktu lama yang
disebabkan oleh peningkatan 10-20 kali lipat katekolamin plasma, kortisol dan mediator
inflamatori. Respon tersebut mengakibatkan laju metabolik meningakt 2 kali normal,
-
katabolisme di seluruh tubuh, muscle wasting, kakeksia parah, kehilangan BB. Untuk
menyediakan energi, protein otot dipecah lebih cepat daripada disintesa menyebabkan
kehilangan protein lebih cepat setelah mengalami luka bakar. Sehingga mengakibatkan
penurunan lean body mass , muscle wasting parah, gagal dalam rehabilitasi. Pasien
dengan luka bakar parah kehilangan nitrogen 20-25 %/ m2 TBSA/ hari. Jika tidak segera
ditangani mengakibatkan letal cachexia dalam < 30 hari. Terjadinya kehilangan masa otot
dan penurunan berat badan yaitu melalui tiga rute, sebagai berikut:
1. Melalui luka akut, operasi atau infeksi karena terjadi peningkatan kebutuhan zat gizi
dan terjadi perombakan protein dalam tubuh. dapat juga karena nyeri dan
kegelisahan. keadaan stres metabolik juga dapat berdampak pada hal yang sama
karena tidak adanya proses pemulihan yang berarti juga dapat mengarah pada defisit
protein kronis dan komplikasi. respon katabolik pada derajat kehilangan masa otot
lebih besar daripada derajat penurunan BB karena yang digunakan sebagai bahan
bakar bukan lemak melainkan protein.
2. Melalui inadekuat intake gizi baik secara kuantitas maupun kualitas. timbulnya
penurunan BB yang berlangsung lama akan mengakibatkan malnutrisi energi-protein.
3. Melalui atrofi pasca operasi, inaktifitas dan bed rest yang dapat juga menurunkan BB
dan kehilangan massa otot (Rodriguez et al, 2011; Mosier dan Michael, 2010;
Machado et al, 2011).
v. Selain perubahan terhadap metabolisme zat gizi juga terjadi perubahan sistemik dalam
tubuh meliputi perubahan sebagai berikut:
1. Sistem kardiovaskuler: pada fase flow terjadi peningkatan aliran darah, gejala edema,
aritmia, infark miokardial, dan instabilitas jantung.
2. Sistem ekskresi: pada fase flow terjadi peningkatan aliran darah ke ginjal,
peningkatan glomerulus filtraton rate, gangguan fungsi tubulus, gagal ginjal akut.
3. Sistem respirasi: terjadi hipoksemia, hipertensi pulmonal, peningkatan resistensi
jalan napas, penurunan kemampuan paru-paru.
4. Sistem GIT: terjadi ileus adinamik, dilatasi lambung, penundaan pengosongan
lambung, pendarahan, peningkatan sekresi lambung, peningkatan kejadian ulcer,
penurunan motilitas usus, penurunan aliran darah ke usus, penurunan absorpsi zat
gizi, translokasi bakteri dan gangguan hepar.
5. Sistem imun: terjadi peningkatan aktivitas makrofag, kadar reactive oxygen species
(ROS), produksi mediator inflamasi (IL-1 beta, IL-6, TNF-alfa), sepsis, dan inflamasi.
Peningkatan inflamasi, sitokin, dan ROS inilah yang menginisiasi hipotalamus untuk
memicu peningkatan hormon stres dan respon sistemik berupa peningkatan
konsumsi oksigen, peningkatan metabolic rate, peningkatan suhu, peningkatan
-
katabolisme protein, penurunan massa otot, peningkatan lipolisis, dan penurunan
massa lemak (akir and Yeen, 2004; Chan and Chan, 2009).
2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?
Derajat dan kedalaman luka bakar
Derajat Kedalaman Kerusakan Karakteristik
I Superficial Epidermis Kulit kering, hiperemesis, nyeri
II dangkal
II dalam
Superficial dermal
Deep dermal
Epidermis dan sepertiga bagain
superficial dermis,
Kerusakan duapertiga bagain
superficial dermis, dan jaringan
jaringan dibawahnya
Bula, nyeri
III Full thickness Kerusakan seluruh lapisan kulit
(epidermis dan dermis) serta
lapisan yang lebih dalam
Luka berbatas tegas, tidak
ditemukan bula, berwarna
kecokelatan, kasar, tidak nyeri
IV Sangat dalam Seluruh lapisan kulit dan struktur
disekitarnya seperti lemak
subkutan, fasia, otot dan tulang
Mengenai struktur disekitarnya
(Gurnida, 2011).
Berdasarkan dalamnya jaringan yang rusak akibat luka bakar tersebut, luka bakardapat
diklasifikasikan menjadi derajat I, II, III dan IV.
Pada luka bakar derajat 1 (superficial burn)
- Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis.Sering
disebut sebagai epidermal burn
- Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, tidak ada bulla,terasa nyeridan tidak akan
menimbulkan jaringan parut setelah sembuh
- Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).
Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn)
- Mengenai sebagian dari ketebalan kulit yang melibatkan semua epidermis dan sebagian
dermis.
Superficial partial thickness:
- Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn) mengenaisebagian dari ketebalan kulit yang
melibatkan semua epidermis dan sebagian dermis.
Superficial partial thickness:
- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis
- Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I
- Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka
-
- Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah
- Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan
- Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu ( bila tidak terkena infeksi ),tapi warna
kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.
Deep partial thickness
- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermisdisertai juga dengan bula
- permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi
pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya sedikitpembuluh darah dan yang
merah muda mempunyai beberapa aliran darah
- luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.
Pada luka bakar derajat 3 (fullthickness burn),
- Kerusakan terjadi pada semua lapisan kulit dan ada nekrosis.
- Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen
- Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluhdarah
sudah hancur.
- Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan tulang
- Lesitampak putih dan kulit kehilangan sensasi rasa
- Menimbulkan jaringan parutsetelah luka sembuh
Luka bakar derajat 4 disebut charring injury.
- Pada luka bakar inikulit tampak hitam seperti arang karena terbakarnya jaringan.
Terjadi kerusakan seluruhkulit dan jaringan subkutan begitu juga pada tulang akan
gosong (Dewi, 2011).
Derajat luka bakar berdasarkan derajat keparahan dan luas daerah yang terbakar menurut
American Burn Association dalam Kartohatmodjo (2007)
i. Luka Bakar Ringan
- Derajat II
-
- Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, genetalia/perineum
- Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik disertai cedera lain
(Kartohadmodjo, 2007).
Klasifikasi menurut Midland Burn Care Network
i. Luka bakar minor meliputi:
- Anak-anak (kurang dari 16 tahun) < 5% TBSA
- Dewasa (lebih dari 16 tahun) < 15% TBSA
- Pasien tanpa penyakit penyerta (co-morbidities) lain
- Luka bakar moderate meliputi:
ii. Klasifikasi minor ditambah indikasi pembedahan, penyembuhan kompleks, atau co-
morbidities lain
- Anak-anak 5-20% TBSA
- Dewasa 15-30% TBSA tanpa co-morbidities
- Lansia (lebih dari 60 tahun) 10-20% TBSA tanpa co-morbidites
- Luka bakar severe meliputi: Luka bakar akibat inhalasi
iii. Klasifikasi moderate ditambah indikasi pembedahan, penyembuhan kompleks atau co-
morbidities lain
- Anak-anak > 20% TBSA
- Lansia > 20% TBSA
- Dewasa > 30% TBS
(National Health Services, 2012)
Penentuan luas area luka bakar terdapat tiga metode yang sering digunakan untuk
mengkalkulasi total luas permukaan tubuh yang terkena
1. Metode Hand Palm adalah metode permukaan telapak tangan yaitu area permukaan
tangan pasien (termasuk jari tangan) adalah sekitar 1% total luas permukaan tubuh.
Metode ini mengkalkulasi total area tubuh yang terkena luka bakar berdasarkan lokasi
dan usia. Walupun merupakan metode yang sangat sederhana namun metode ini dapat
digunakan pada luka bakar kecil atau besar (85% TBSA). Pada luka bakar besar
area yang terbakar dapat dihitung secara cepat dengan mengestimasi area yang tidak
terbakar dan menguranginya dari 100. Metode ini paling akurat digunakan pasa anak bila
digunakan dengan benar.
2. Metode kedua adalah rule of nine. Metode ini adalah metode yang mudah diingat dan
cepat untuk menilai estimasi luka bakar menengah dan berat tapi terdapat overestimate
sekitar 3%, digunakan untuk orang dewasa. Metode bagus dan cepat untuk menilai luka
bakar menengah dan berat bagi penderita yang berusia diatas 10 tahun. Tubuh dibagi
menjadi area 9%. Metode ini tidak akurat pada anak karena adanya perbedaan proporsi
-
tubuh anak dengan dewasa. Kepala, lengan kanan dan lengan kiri persentasenya 9%.
Punggung, dada, kaki kanan dan kaki kiri 18%. Sedangkan daerah genetalia 1%.
3. Metode ketiga adalah diagram oleh Lund dan Browder. Metode ini lebih akurat bila
dibandingakan dengan Rule of Nine karena metode ini mengkalkulasi total area tubuh
yang terkena berdasarkan lokasi dan usia. Metode ini merupakan metode dapat
digunakan untuk semua keompok umur tapi paling akurat pada anak bila digunakan
dengan benar.
(Rahayuningsih, 2012; Liliasari, 2011; Gurnida, 2011; Yapa, 2009)
2. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?
1. ASUHAN GIZI PASIEN
a. ASSESSMENT
i. Antropometri
1. Panjang Badan : 160 cm
2. TB = PB 0,7 = 160 0,7 = 159,3 cm
3. BBI = 159,3 100 cm = 59,3 kg
ii. Biokimia
Data lab. Nilai lab. Interpretasi
HB Turun Penurunan fe pada kondisi
hipermetabolik Analisa RBC, MCHC, PDW, PDW, HCT,
MPV rendah:
Pada pasien luka bakar dapat terjadi
anemia karena rusaknya sel darah
WBC Tinggi Adanya infeksi
RBC Rendah Pasien anemia
-
MCHC
Rendah Pasien kekurangan zat besi
dalam pembuluh darah kapiler yang
terkena panas, dan kekurangan besi
akibat hipermetabolik, selain itu pada
pasien luka bakar terjadi proteolisis,
sehingga protein yang membawa
darah (globulin) jumlahnya berkurang,
bila protein yang membawa darah
berkurang maka nilai pemeriksaan
aktivitas darah juga rendah.
PDW
Rendah
Karena tidak terjadi
pembentukan trombosit
baru pdw rendah
menandakan ukuran kecil
dan trombosit tua karena
protein digunakan utk
pembentukan urusan lain
HCT
Rendah
Persentase sel darah merah
rendah
MPV
Rendah Aktivitas trombosit rendah
Albumin Turun
Pada kondisi luka bakar
akibat proteolisis, dan
merupakan indikator status
gizi yaitu malnutrisi.
(Kemenkes RI, 2011)
iii. Fisik klinis
Suhu
Meningkat Produksi panas dari dalam tubuh yang
disebabkan oleh peningkatan
metabolisme tubuh.
Pasien sering mengalami pyrexial ringan
selama 24-48 jam setelah terjadi luka. Hal
ini terjadi karena sitokin IL-1 mengubah
pusat regulasi suhu di hipotalamus. Laju
metabolik meningkatkan 6-10% untuk
masing-masing 1oC perubahan suhu
tubuh
Nyeri Nyeri Nyeri yang dirasakan akibat dari derajat
keparahan luka bakar pasien dimana
grade 1-2 nyeri akan masih terasa
Nyeri diakibatkan ujung syaraf sensori
teriritasi
Keadaan tubuh Lemah Karena anemia, Hb dan eritrosit rendah.
Tekanan Darah Meningkat Pada pasien luka bakar biasanya terjadi
hipovolemik dimana ditandai dengan
penurunan tekanan darah, namun pada
kasus ini pasien mengalami peningkatan
-
pada tekanan darah yang dapat terjadi
karena faktor stres selama dirumah sakit
dan peningkatan kenaikan suhu.
Suhu dan
Tekanan darah
Meningkat Suhu tubuh dan tekanan darah yang
meningkat adalah respon tubuh terhadap
luka bakar yang dialami Tn.S, di mana
terjadi kehilangan cairan yang cukup
banyak, peningkatan ROS dan sitokin pro-
inflamasi yang meningkatkan berbagai
hormon stres dan respon sistemik, di
antaranya peningkatan suhu tubuh dan
tekanan darah
(Walsh, 2007), (Kartohadmodjo, 2007).
iv. Dietary
Daftar Masalah
2. Merokok dan konsumsi kafein tinggi
3. Konsumsi Serat kurang
4. Kebutuhan Energi Defisit sedang, Kebutuhan Protein dan Karbohidrat Defisit
Berat
5. pasien memiliki intake tinggi gula karena minum kopi manis 2x/ hari
6. konsumsi gula, waspada resistensi insulin paska luka bakar.
7. Terlalu sering mengonsumsi kopi dapat memacu kerja jantung dan sistem
syaraf tubuh (otak) secara berlebihan. Hal tersebut dapat terjadi karena
kaffein mudah diserap usus dan menyebar dalam beberapa menit melalui
darah ke semua organ dan jaringan tubuh
(Putriastuti, 2007)
v. Sosek
1. Pengetahuan rendah
2. ekonomi rendah
3. stress tinggi
b. DIAGNOSA
-
1. NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi karena kondisi hipermetabolisme (terkait luka bakar
yang dialami) ditandai dengan suhu tubuh dan tekanan darah yang tinggi.
2. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein karena kondisi hipermetabolisme (terkait luka bakar
yang dialami) ditandai dengan penurunan Hb, albumin, serta peningkatan leukosit.
3. NI 5.3 Intake energi dan protein tidak adekuat karena penurunan kemampuan untuk makan
sendiri (terkait luka bakar yang dialami) ditandai dengan hasil recall energi yang defisit sedang
dan intake protein yang defisit berat.
4. NI 3.1 Intake cairan yang tidak adekuat karena berkurangnya kemampuan untuk minum dan
makan sendiri (terkait luka bakar yang dialami) ditandai dengan hasil recall cairan yang defisit
sedang.
5. NB 2.6 Kesulitan makan sendiri karena kondisi luka bakar 20% grade II AB post debridement
ditandai dengan rasa nyeri dan kondisi Tn.S yang lemah
(American Dietetic Association, 2011).
c. INTERVENSI DIET
1. ND. 1 Meal and Snack merekomendasikan dan memodifikasi makanan utama dan snack sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien
i. Perhitungan energi
BBI = 59,3 kg
TB = 159,3 cm
Harris Benedict:
TEE = 66,5 + (13,7xBB) + (5xTB) (6,8xU)
= 66,5 + (13,7x59,3) + (5x159,3) (6,8x52)
= 66,5 + 812,41 + 796,5 353,6
= 1321,81 kkal
Toronto
Kebutuhan Energi
=-4343 + (10,5 x%TBSA) + (0,23x intake calorie) + (0,84X) + (114xt) (4,5 x hari setelah luka
bakar) x af
=-4343 + (10,5x20) + (0,23x1628) + (0,84x1321,81) + (114x39) - (4,5 x 7) x 1,2
= 2119,51 kkal ~ 2120 kkal
-
Kebutuhan Protein
= 25% x 2120/4
= 132,5 g
Kebutuhan Lemak
= 20% x 2120/9
= 47 g
Kebutuhan Karbohidrat
= 55% x 2120/4
= 291,5 g
ii. Tujuan
1. Memberikan kebutuhan zat gizi dan cairan yang sesuai untuk
mempertahankan fungsi vital dan homeostasis serta meringankan komplikasi
dan respon stress
2. Mencapai atau mempertahankan status gizi normal
3. Mencegah gejala kekurangan zat gizi mikro
4. Mencegah hiperglikemi dan hipergliseridemia
5. Mempercepat penyembuhan luka
6. Mencegah terjadinya keseimbangan nitrogen yang negatif
(RSSA, 2014) , (Almatsier, 2010).
iii. Prinsip
TETP
Tinggi energi digunakan untuk mencukupi kebutuhan karena peningkatan laju
metabolic sedangkan tinggi protein digunakan untuk membantu penyembuhan luka,
mengurangi infeksi dan untuk mencukupi kebutuhan protein agar tidak terlalu deficit
karena katabolisme berlebihan
(Prins, 2009; Almatsier, 2009)
iv. Syarat
1. Protein : 25% 132,5 gr
Peningkatan kebutuhan protein diperlukan karena peningkatan katabolisme
otot, luka, dan perbaikan jaringan
2. Lemak : 20% 47,1 gr
Konsumsi lemak kurang dari sama dengan 20% dapat mengurangi kematian
akibat infeksi dan mengurangi masa tinggal di rumah sakit.
-
o Minyak ikan pada pasien luka bakar dapat memodulasi respon imun
melaui peningkatan PGE3 dan mengurangi PGE 1 dan PGE2, serta
mengurangi produksi sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF. Namun
apabila konsumsi suplmentasi minyak ikan berlebih dapat menyebabkan
ketidakmampuan dalam mengontrol produksi TNF dan peningkatan
kematian
o MCT (medium chain triglyserides) mempunyai keuntungan pada pasien
luka bakar karena MCT lebih mudah dicerna dan tidak mengndap
dijaringan adipose. Selain itu juga MCT dapat menurunkan penyumbatan
retikulo-endotel.
o Omega 3 dan omega 6 : digunakan untuk fungsi kekebalan tubuh
3. KH : 55% 291,5 gr
Glukosa penting karena luka bakar dan komponen seluler pada sintem
kekebalan tubuh dan inflamasi membuthkan glukosa. Selain itu juga utnuk
untuk mengurangi proteolisis. Apabila konsumsi Kh terlalu tinggi makan dapat
menyebabkan intoleransi glukosa, peningkatan produksi karbon dioksida,
peningkatan sintesis lemak dan peningkatan infiltrasi lemak pada hati
4. Kebutuhan cairan menggunakan rumus Darrow
1500 + (BB-20) x 20 ml = 1500 + 784 = 2284 + 26% (untuk mengkompensasi
kenaikan suhu tubuh 2 derajat Celcius)
= 2877 mL / hari
5. Serat : 25 gram per hari digunakan untuk memperlambat pengosongan
lambung
6. Makanan diberikan dalam bentuk biasa
7. Mikronutrien
Asam lemak omega 3 menghambat produksi prostaglandin E2 dan
leukotrien yang mempunyai efek immunosupresive.
Dianjurkan protein yang mempunyai nilai biologis tinggi.
Vitamin c untuk meningkatkan sintesa kolagen dan fungsi imun
dibutuhkan jumlah yang meningkat untuk penyembuhan luka. Vitamin C
berperan dalam pembentukan kolagen dan antioksidan dalam sistem
imun dan peningkatkan produksi ATP
Vitamin A penting untuk fungsi imun dan pembentukan epitel
-
Vitamin B (tiamin) sebesar 10 mg dibutuhkan dalam jumlah normal/cukup
untuk metabolisme laktat dan piruvat.
Vitamin E : namun rekomendasi ini tidak diberikan selama 2 minggu awal
ketika pasien menerima luka bakar. Sebagai antioksidan pada kondisi
hipermetabolisme dan sistem imun, serta penyembuhan luka
Vitamin D : 30 mg/hari
Pasien luka bakar beresiko menderita defisiensi vitamin D karena lama
dirumah sakit, tubuh yang mengalami luka, dan kurang terpapar sinar
matahari. Untuk mencegah osteoporosis yang biasanya terjadi pada
pasien luka bakar yang dirawat di RS
Cooper 2,5 - 3,1 mg/day , Selenium 315 - 380 mg/day
Zn, Cu, dan Se : digunakan untuk mengurangi infeksi bronkopneumonia
dan mengurangi tinggal di RS. Dengan penurunan fe, zn, dan se.
sedangkan cu kebutuhannya ditingkatkan karena digunakan untuk
peningkatan ferritin dan ceruloplasmin
8. Immunonutrien
Arginin :
Manfaat dari arginin pada pasien luka adalah efeknya dalam
menyembuhkan luka dan kekebalan tubuh memlaui jalur NO (nitric
oxide). Namun apabila produksinya tidak terkontrol akan merugikan.
Pemberian suplementasi L-arginin (200-400 mg/kg/hari) secara dini
melalui enteral pada pasien luka bakar efektif untuk menghambat
kelebihan peningkatan NO, meningkatkan suplai darah pada jaringan,
mendorong transportasi oksigen dan metabolisme, dan meredakan
terjadinya kerusakan dan shock resesif
Ariginin merupakan prekursor poliamin untuk sintesis kolagen dalam
penyembuhan luka dan merangsang pengeluaran hormon metabolik
seperti insulin glukagon, dan hormon pertumbuhan.
Glutamin:
Pada pasien dengan luka bakar akut akan terjadi deplesi glutamin plasma
dan otot sehingga dapat berkontribusi menyebabkan kehilangan otot, BB
dan infeksi. Glutamine mrupakan AA esensial yang berguna untuk pasien
luka bakar seperti fungsi metabolisme, penyembuhan luka, integritas
usus, gungsi imun, dan antioksidan juga penting sebagai sumber energi
-
untuk sel imun dan eritrosit. Suplementasi glutamine secara enteral 0,5
g/kgBB/hari selama 14 hari terbukti dapat meningkatkan serum
glutamine, plasma pre albumin, mentransfer konsentrasi gula darah,
mengurangi masa inap dirumah sakit, dan penyembuhan luka lebih cepat.
(Rousseau et al, 2013),(Mahan, Escott-Stump,2008),(Prins, 2009), (Habibaturrohmah, 2014),
(Liliasari, 2011)
v. Bahan makanan
Dianjurkan
- Sumber KH : nasi, roti, mie, macaroni dan hasil oleh tepung-tepungan
lainseperti cake, tarcis, pudding dan pastry, dodol, ubi, gula
- Sumber Protein : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu, dan hasil olahan seperti
keju dan yogurt custard dan es krim
- Sumber protein nabati : semua jenis kacang-kacangan dan olahnnya seperti
tempe, tahu.
- Sumber sayuran : bayam, buncis, daun singkong, kacang panjang, labu siam
dan wortel
- Sumber buah-buahan : semua jenis buah segar, buah kaleng, buah kering dan
jus buah
- Sumber lemak dan minyak : Yang dianjurkan yaitu minyak ikan karena
mengandung omega- 3 yang berfungsi sebagai antiinflamasi. minyak goring,
mentega, margarin, santan encer
- Sumber minuman : soft drink, madu, sirup, the dan kopi encer
- Sumber bumbu : bumbu tidak tajam seoerti bawang merah, bawang putih,
laos, salam, dan kecap
Dihindari
Berbumbu tajam misalnya : jahe, cabe, merica, cuka
Makanan tinggi natrium : kripik, makanan kaleng, kecap
BM hiperalergik seperti udang
Makanan yang dimasak dengan banyak minyak atau santan kental
Minuman rendah energi
(Almatsier 2010), (Ellmer, 2007).
-
2. E.1 Edukasi memberikan edukasi terkait :
1. Kebiasaan pasien dalam kepatuhan terhadap diet yg diberikan oleh ahli gizi
2. Mengkomunikasikan dan menginisiasi pasien beserta keluarganya untuk menerapkan diet
yang patuh
3. Edukasi pada keluarga bahwa dukungan keluarga merupakan kekuatan bagi kesembuhan
pasien.
4. Mengedukasi intake pasien. Protein dan energy dalam makannan sangat dibutuhkan dalam
proses penyembuhan luka dan kondisi kesehatan. Protein dan energy akan digunakan untuk
metabolisme tubuh, karena pasien sedang dalam fase hypermetabolisme. Selain itu zat gizi
mikro dalam makanan dapat membantu proses perbaikan jaringan kulit. Jadi makanan yang
disediakan diharapkan dihabiskan
5. motivasi utk kesembuhan pasien
Sasaran Waktu Rentang edukasi Media
Pasien dan keluarga pasien
terutama istri Seminggu 2 kali 15 20 menit Leaflet
3. ND. 4 Feeding Assistance, perlu bantuan dalam mengkonsumsi makanan terkait luka bakar pada
telapak tangan
4. RC. 1 koordinasi dengan tenaga kesehatan lain pada saat berlangsungnya perawatan gizi untuk
bekerjasama melihat perubahan nilai laboratorium zat gizi
MONEV
Indikator Target Frekuensi
BD 1.11 albumin Normal Setiap bulan
FH 1.1.1 intake energy
FH 1.2.2 Food intake
Konsumsi 80%
80%
Setiap hari
FH 1.6 mikronutrien intake >= 90% Setiap hari
BD 1.2 Profil elektrolit dan
ginjal
Elektrolit normal ( Cl ) Seminggu sekali
PD 1.1 tanda vital fokus
gizi
normal Satu kali sehari setiap hari
AD 1.1 BB normal 2x seminggu
-
BD 1.10 profil anemia HBG, RBC, MCHC, PDW,
HCT, MPV normal
Seminggu sekali
FH 1.10 skill makanan Mengerti 90% 1x/2mgg
5. Bagaimana IOM dari obat ranitidine
a. Obat dapat di konsumsi dengan atau tanpa makanan. untuk pasien dengan suplementasi
antasida dan fe maka dianjurkan untuk diminum 2 jam setelah suplementasi. obat ini dapat
menurunkan absorpsi iron dan vit b12. produk caffein dapat mengiritasi lambung yang sedang
menkonsumsi ranitidine. dan harap menghindari alkohol.
b. Ranitidine mengurangi absorpsi fe, zn, kalsium, asam folat dan vitamin B12
c. Konsumsi ranitidine setelah makan dapat menyebabkan penurunan absorpsi dari ranitidine
sendiri hingga 33% dan konsentrasi tingkat serum menurun.
Penggunaan ranitidine dapat menyebabkan defisiensi vit B12
Mengonsumsi alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia karena efek over sedation
(Bobroff, 2009), (Mahan, 2013), (Wallace, tanpa tahun)
6. indikasi obat Ceftriaxone dan Antrain yang diberikan serta bagaimana efek samping obat
jika dikaitkan dengan problem gizi yang dialami pasien ( 2 obat yg diinjeksi )
a. Ceftriaxone
Indikasi : Untuk pasien yang terkena infeksi saluran nawah, kulit dan struktur kulit, infeksi
tulang dan sendi, infeksi intraabdomen, infeksi saluran urin.
efek samping: menyebabkan diare, mual, muntah
Seftriakson tidak dianjurkan digunakan bersamaan dengan sediaan lain yang mengandung
kalsium, meskipun dengan rute pemberian yang berbeda, serta tidak diberikan kurang dari 48
jam setelah pemberian seftriaksin terakhir. Dimana ditemukan penggunaan seftriakson
dengan sediaan lain yang mengandung kalsium menyebabkan prespitasi pada paru dan ginjal
Efek samping Ceftriaxone meliputi risiko alergi terhadap antibiotik sefalosporin, ada interaksi
dengan larutan yang mengandung kalsium berupa pembentukan endapan, risiko diare akibat
pertumbuhan berlebihan dari flora usus
(BPOM, 2007) , (Roche, 2009).
b. Antrain
Indikasi : untuk pasien yang mengalami nyeri terutama kolik dan setakah operasi
tidak ada side effect yang dilaporkan
( Medicastore, tt ) , ( PT. Interbat, tt )
-
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. KESIMPULAN
- Etiologi dari Combustio atau luka bakar disebabkan oleh beberapa penyebab sebagai berikut:
v. Paparan termal/panas
vi. Bahan kimia
vii. Luka bakar elektrik
viii. Luka bakar radiasi
- Masalah gizi yang muncul pada pasien
1. Dehidrasi
2. Peningkatan penggunaan protein, proteolisis, dan oksidasi protein
3. Peningkatan kadar asam lemak dan trigliserida akibat peningkatan lipolisis
4. Hipofosfatemia
5. Hiperglikemia
6. Anemia
- Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi
1. Respon metabolik terjadi apabila luas luka bakar melebihi 20% total permukaan tubuh. Terdapat dua
fase yang terjadi pada penderita luka bakar, yaitu fase ebb dan fase flow.
2. Pada fase ebb terjadi kondisi hipometabolisme, sementara pada fase flow terjadi peningkatan
konsentrasi hormon katabolic yang menyebabkan hipermetabolik
3. Kadar mikronutrien juga terganggu paska luka bakar karena adanya kehilangan melaluii luka
4. Respon hipermetabolik yang terjadi secara persisten dan dalam jangka waktu lama yang disebabkan
oleh peningkatan 10-20 kali lipat katekolamin plasma, kortisol dan mediator inflamatori.
5. Selain perubahan terhadap metabolisme zat gizi juga terjadi perubahan sistemik dalam tubuh
- Klasifikasi berdasarkan Derajat dan Kedalamannya
Derajat 1 superfisial
Derajat 2 dangkal Superfisial dermal
Derajat 2 dalam Deep Dermal
Dearajt 3 Full Thickness
Derajat 4 Sangat Dalam
- Penentuan luas area luka bakar
1. Metode Hand Palm adalah metode permukaan telapak tangan yaitu area permukaan tangan pasien
(termasuk jari tangan) adalah sekitar 1% total luas permukaan tubuh
2. Metode kedua adalah rule of nine. Metode ini adalah metode yang mudah diingat dan cepat untuk
menilai estimasi luka bakar menengah dan berat tapi terdapat overestimate sekitar 3%, digunakan
untuk orang dewasa
3. Metode ketiga adalah diagram oleh Lund dan Browder. Metode ini lebih akurat bila dibandingakan
dengan Rule of Nine karena metode ini mengkalkulasi total area tubuh yang terkena berdasarkan
lokasi dan usia
- Asuhan Gizi Pasien
A. Assessment
-
1. Antropometri
TB = PB 0,7 = 160 0,7 = 159,3 cm BBI = 159,3 100 cm = 59,3 kg
2. Biokimia Malnutrisi, Anemia, Infeksi, Dehidrasi
3. Clinical Nyeri, Lemah, Tekanan darah tinggi, peningkatan suhu
4. Dietary Riwayat terdahulu pola makan salah, dan hasil recall defisit
5. Sosek Pengetahuan rendah, kurang dukungan keluarga
B. Diagnosa
1. NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi
2. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein
3. NI 5.3 Intake energi dan protein tidak adekuat
4. NI 3.1 Intake cairan yang tidak adekuat
5. NB 2.6 Kesulitan makan sendiri
C. Intervensi
ND. 1 Meal and Snack
Prinsip TETP ; zat gizi mikro yang diprioritaskan Asam lemak omega 3, Vitamin C,Vitamin A,Vitamin B
(tiamin),Vitamin E,Vitamin D,Cooper,Selenium; Immunonutrien Glutamin dan Arginin
E.1 Edukasi
Kebiasaan pasien dalam kepatuhan terhadap diet yg diberikan oleh ahli gizi,Mengkomunikasikan dan
menginisiasi pasien beserta keluarganya untuk menerapkan diet yang patuh,dukungan keluarga, Mengedukasi
intake pasien, motivasi utk kesembuhan pasien
ND. 4 Feeding Assistance, perlu bantuan dalam mengkonsumsi makanan terkait luka bakar pada telapak
tangan
RC. 1 koordinasi dengan tenaga kesehatan lain pada saat berlangsungnya perawatan gizi untuk
bekerjasama melihat perubahan nilai laboratorium zat gizi
D. monev
1. BD 1.11 albumin
2. FH 1.1.1 intake energy
3. FH 1.2.2 Food intakeFH 1.6 mikronutrien intake
4. FH 1.6 mikronutrien intake
5. BD 1.2 Profil elektrolit dan ginjal
6. PD 1.1 tanda vital fokus gizi
7. AD 1.1 BB
8. BD 1.10 profil anemia
9. FH 1.10 skill makanan
- IOM dari obat ranitidine
1. Obat dapat di konsumsi dengan atau tanpa makanan
-
2. Ranitidine mengurangi absorpsi fe, zn, kalsium, asam folat dan vitamin B12
3. Konsumsi ranitidine setelah makan dapat menyebabkan penurunan absorpsi dari ranitidine sendiri
hingga 33% dan konsentrasi tingkat serum menurun
- indikasi obat Ceftriaxone dan Antrain serta efek samping obat
a. Ceftriaxone
Indikasi : Untuk pasien yang terkena infeksi saluran nawah, kulit dan struktur kulit, infeksi
tulang dan sendi, infeksi intraabdomen, infeksi saluran urin.
efek samping: menyebabkan diare, mual, muntah
b. Antrain
Indikasi : untuk pasien yang mengalami nyeri terutama kolik dan setakah operasi
tidak ada side effect yang dilaporkan
B. REKOMENDASI
Skenario dalam PBL klinik minggu kesepuluh ini dapat menambah dan memperdalam pengetahuan
mahasiswa mengenai asuhan gizi yang tepat dan menu yang tepat untuk pasien combustion grade AB
20% post debridement hari ke 7. Mahasiswa mendapatkan skenario yang mirip dengan kasus di
lapangan sebagai bekal bagi mahasiswa saat bertemu dengan pasien secara langsung ataupun saat
pre DI.
-
Daftar Pustaka
ACI. Clinical Practice Guidelines Nutrition Burn Patient. Agency of Clinical Innovation, 2011.
Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet edisi Baru. Jakarta
American Dietetic Association. 2011. International Dietetics and Nutrition Terminology.
Boullata, Joseph dan Armenti, Vincent. 2004. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Humana Press.
Dewi, Y.R.S. 2013. Luka Bakar: Konsep Umum Dan Investigasiberbasis Klinis Luka Antemortem
Danpostmortem, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali
Finnerty CC, et al. The Surgically Induced Stress Response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 September ; 37(5
0): 21S29S.
Gurnida,D.A 2011. Dukungan Nutrisi pada Penyakit Luka Bakar. Universitas Padjadjaran
Becket et.al. 2009. Clinical Practice Guideline in Burn Injury Patient
akir, Baris and Yeen, Berrak. 2004. Systemic Responses to Burn Injury.
Chan, Melissa and Chan, Gary. 2009. Nutritional Therapy for Burns in Children and Adults.
Dewi, Y. R. S. 2013. LUKA BAKAR: KONSEP UMUM DAN INVESTIGASI BERBASIS KLINIS LUKA ANTEMORTEM DAN
POSTMORTEM, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali
Efandi. 2010. LUKA BAKAR DAN ASUHAN PERAWATANNYA
Grodner, Michele, EdD, CHES, Sara Long Roth, PhD, RD, LD and Bonnie C. Walkingshaw, MS, RN, January 2011,
Nutritional Foundations and Clinical Applications, A Nursing Approach. CHAPTER 15 - Nutrition
and Metabolic Stress
Habibaturrohmah. 2014. Hubungan Konsumsi air, energi, dan zat gizi dengan persen lemak.
Halim, Samsirun. 2012. Respons Metabolik Terhadap Stres
Kartohatmodjo, Sunarso. 2008. Luka Bakar (Combustio).
Machado, Mendonca. Burn, metabolism and nutritional requrements. nutricion hospitalaria. 2011:26(4):692-
700
National Health Service. 2012. Guidelines for the Nutritional Management of Adults and Paediatrics.
Prins, Arina. 2009. Nutritional Management of the Burn Patient.
Roche. 2009. Rocephin (Ceftriaxone Sodium) for Injection.
Rodriguez, Noe A. et al. Nutrition in Burns : Galveston Contributions. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition Volume 35 Number 6 November 2011 704-714.
Rousseau, Anne et al. 2013. ESPEN Endorsed recommendations: Nutritional Therapy in Mjor Burns. Elsevier
Clinical Nutrition.
Ruhyanudin, Faqih. 2011. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RSSA. 2014. Buku Panduan Diet Instalasi Gizi. Rumah Sakit Saiful Anwar. Malang
Syuhar. 2014. Perbandingan Tingkat Kesembuhan Luka Bakar.
-
Walsh, TS. 2007. The metabolic response to Injury.
Yapa, 2009. Management of burns in the community. Wounds UK, 2009, Vol 5, No 2
TIM PENYUSUN
i. Ketua : Vivi Dian Wahyuningtyas 125070301111031
ii. Sekretaris : 1. Ulfa Angrraini M 125070300111007
2. Unun Fitry Febria B 125070306111003
iii. Anggota :
1. Orchidara Herning K. 125070300111037
2. Cecilia Ayu D 125070300111019
3. Indah Nur Qurani 125070300111044
4. Hesti Retno Budi Arini 125070301111006
5. Rahmawati 125070307111022
6. Aulia Miladitya 125070301111015
7. Dhandy Buya Santosa 125070301111021
8. Septya Ayu K. 125070301111022
9. Maulana Bahrian J 125070307111016
10. Luh Pt Wulan C 125070307111017
iv. Fasilitator : Indri
v. Proses Diskusi :
1. Kemampuan Fasilitator dalam memfasilitasi (berisi penjelasan deskriptif mengenai kemampuan
fasilitator setiap kelompok dalam memfasilitasi kegiatan diskusi mahasiswa)
a. Fasilitator telah memiliki kemampuan memfasilitasi proses jalannya diskusi dengan baik dan
dapat memberikan masukan kepada mahasiswa sehingga proses diskusi dapat berjalan lebih
baik.
b. Mampu mengarahkan jalannya diskusi sesuai dengan learning objective yang dituju
c. Mampu memotivasi seluruh anggota diskusi untuk berpartisipasi aktif dalam jalannya PBL
Mampu memberikan evaluasi yang baik dan tepat.
2. Kompetensi/Hasil Belajar Yang Dicapai Oleh Anggota Diskusi