Download - Kasus Kecil Dr.dhani Redhono Edit
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN USIA 50 TAHUN DENGAN NEFROPATI
DIABETES MELITUS STAGE V, DIABETES MELITUS TIPE 2
NORMOWEIGHT GULA DARAH TERKONTROL BAIK, CONGESTIF
HEART FAILURE (CHF) NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II, DISPEPSIA
TIPE DISMOTILITAS DAN HIPERURISEMIA
Oleh :
Johan Wijaya Kesit
G0005119
Pembimbing :
Dr. Bayu Dr. Dhani Redhono. Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
1
DAFTAR MASALAH
Problem Aktif Problem Pasif Tanggal Keterangan
1 Nefropati DM stage V 04 mei 2011
2 DM tipe 2
Normoweight
Gula Darah Terkontrol baik
04 mei 2011
3 Congestif Heart Failure
(CHF) NYHA IV
04 mei 2011
4 Hipertensi stage II 04 mei 2011
5 Dispepsia tipe dismotilitas 04 mei 2011
6 Hiperurisemia 04 mei 2011
2
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngegoh RT 01 RW IV Alastuwo Kebakkramat
Karanganyar
No. RM : 01038161
Tanggal masuk : 4 Mei 2011
Tanggal pemeriksaan : 9 Mei 2011
Anamnesis secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada Tn.K usia 53
tahun (suami pasien) dilakukan pada tanggal 9 Mei 2011 di Kamar 4 Bed
25 Ruang Melati I RSUD Dr Moewardi Surakarta.
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas dirasakan
sejak ± 3 hari SMRS. Sesak nafas terus menerus setiap hari, sesak nafas
semakin hari semakin bertambah. Saat istirahat, pasien sesak nafas,
bertambah berat terutama untuk berjalan di dalam rumah dan berkurang
saat tidur posisi setengah duduk. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh udara
dingin, debu atau emosi. Terbangun tidur saat malam hari karena sesak,
terdapat bengkak pada kedua kaki dan tangan. Terdapat keluhan batuk
terutama malam hari, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat dahak
tetapi tidak bisa keluar, tidak ada keluhan nyeri dada, demam, maupun
dada berdebar-debar.
3
± 7 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas
terus menerus setiap hari, sesak nafas semakin hari semakin bertambah.
Saat istirahat, pasien sesak nafas, bertambah berat terutama untuk berjalan
di dalam rumah dan berkurang saat tidur posisi setengah duduk. Sesak
nafas tidak dipengaruhi oleh udara dingin, debu atau emosi. kemudian
periksa ke RSUD Dr Moewardi Surakarta, oleh dokter di diagnosa dengan
sakit gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah atau hemodialisa
seminggu sekali. BAK pasien dirasakan sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah
gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nanah,
tidak ada pasir atau batu. Nyeri BAK tidak ada, nyeri daerah perut bagian
bawah tidak ada. BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi
padat, warna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendier. Nyeri saat BAB
tidak ada.
Pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa
bengkak sejak ± 6 bulan SMRS. awal mula bengkak dirasakan di bagian
wajah terutama di daerah sekitar mata. Kemudian bengkak dirasakan
didaerah perut, kedua tangan dan kaki. Bengkak dirasakan terus menerus,
tidak berkurang saat istirahat maupun dipijat. Terutama didaerah perut,
yang dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut
sebah, mbeseseg, dan kembung. Kemudian pasien periksa ke RSUD
Dr.Moewardi Surakarta dan mondok di bangsal melati 1.
Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua mata sejak ±
6 bulan SMRS. Tidak ada keluhan mata merah, pandangan dobel, nyeri
pada kedua mata maupun air mata nrocos. Pasien mengeluhkan sering
kesemutan terutama di kedua tangan dan kaki sejak ± 6 bulan SMRS.
Kesemutan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian
balsam maupun dipijat.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan leher terasa kaku sejak ± 3
tahun SMRS. Nyeri kepala dan leher kaku dirasakan hilang timbul,
bertambah saat aktivitas berat dan keadaan emosi, serta berkurang saat
istirahat. Kemudian pasien periksa ke RSUD Karanganyar, didapatkan
4
tekanan darah nya tinggi.kemudian pasien diberi obat penurun tekanan
darah tinggi tetapi pasien jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya.
Pasien mempunyai sakit gula sejak ± 20 tahun SMRS. Pasien
periksa dan kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam RSUD
Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat penurun gula darah secara diminum
yaitu glibenklamid diminum 1x sehari, tetapi satu bulan terakhir ini pasien
juga diberikan obat penurun gula darah secara suntik yaitu humulin R 8-8-
6 unit.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit paru : Disangkal
Riwayat sakit asma : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat sakit serupa : Disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sakit paru : Disangkal
Riwayat sakit gula : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat sakit serupa : Disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : Disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat sering marah-marah : Disangkal
5
7. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir > 4 kg : Disangkal
Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun
8. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang istri, mempunyai 1 orang suami dan 4 orang anak.
Pasien sekarang tinggal bersama suami. Pasien sehari-hari sebagai ibu
rumah tangga. Saat ini, pasien berobat dengan biaya jaminan kesehatan
masyarakat.
9. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur,
tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan, juga mengkonsumsi
buah-buahan dan sayur-sayuran. Saat awal sakit nafsu makan penderita
berkurang sampai waktu saat pemeriksaan.
10. Anamnesis Sistem
Kepala : Sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (+)
Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-),
mata kuning (-).
Hidung : Pilek (-), riwayat mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-),
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), riwayat gusi berdarah (-), mu-
lut kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), sukar menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
6
Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas saat beraktivitas (+), saat istira-
hat (+), nyeri dada (-) , berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal: perut membesar (+), mual (-), muntah (-), pe-
rut sebah (+), kembung (+), diare (-), nyeri
ulu hati (-), nafsu makan meningkat (-), nafsu
makan menurun (-), sakit perut (+) di seluruh
lapang perut, susah BAB (-), penurunan berat
badan (-). Riwayat BAB mringkil-mringkil (-).
Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas/ pegal (+)
Sistem genitourinaria: Susah kencing (+), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing kuning
jernih.
Ekstremitas: Atas : bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari
terasa dingin (-), kesemutan (+), bengkak
(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),
palmar eritema (-), kuku kuning (-)
Bawah : bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari
terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (+),
sakit sendi (-), bengkak (-), kuku kuning (-)
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+), mengi-
gau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum: Kulit kuning (-), pucat (-), bercak merah kulit
di daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki,
gatal (-), nyeri tekan (-).
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Mei 2011 pukul 12.35 WIB
7
Status Generalis
1. Keadaan Umum : tampak lemah dan sesak nafas, compos mentis GCS
E4V5M6, kesan gizi kurang.
2. Tanda vital : Tekanan darah : 170/ 100 mmHg
Frekuensi nafas : 26 x/menit, kussmaul (-)
Frekuensi nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Frekuensi Denyut Jantung : 90 x/menit, pulsus
defisit (-)
Suhu : 36,20C per axiller
3. Status Gizi : Berat Badan 46 kg
Tinggi Badan 150 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT)
46/(1, 5)2 = 20,44 kg/m2 normoweight
Lingkar perut 74 cm
Lingkar pinggang 77 cm
Lingkar pinggul 82 cm
4. Kulit : berwarna coklat sawo matang, ikterik (-), ekhimosis di
daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki, turgor sulit
dievaluasi, kulit kering (-).
5. Kepala : Bentuk mesosefal, simetris, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), parese
otot wajah (-).
7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebral
(-/-), strabismus (-/-), arkus senilis (-/-)
8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
8
9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik,
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir
kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi
(-), luka pada sudut bibir (-), faring hiperemis (-),
tonsil (T1-T1).
11. Leher : Tekanan vena jugularis (JVP) R+4 cm, trakhea di
tengah, simetris.
pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
12. Thoraks : Bentuk normothoraks, simetris, atrofi otot pektoralis
(-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula
(-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela
iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-/-).
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di spasium interkostal V 1 cm
medial linea medioklavikularis sinistra, tidak kuat
angkat, thrill (-).
Perkusi : Batas jantung
kiri atas : spasium interkostal II linea sternalis
sinistra
kiri bawah : spasium interkostal V 1 cm medial
linea medioklavikularis sinistra
kanan atas : spasium interkostal II linea sternalis
dekstra
kanan bawah: spasium interkostal IV linea
sternalis dekstra
9
Pinggang jantung : spasium interkostal III, spasium
interkostal IV linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
frekuensi denyut jantung 90 x/menit, bising (-),
gallop (-).
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis : normothoraks, simetris, spasium interkostal
atau sela iga tidak melebar, iga tidak melebar
dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : Simetris
dinamis : pergerakan kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri,
Perkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar spasium
interkostal V
Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung
Batas paru lambung spasium interkostal VIII
linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler menurun, suara
tambahan (+) ronkhi basah kasar di
bagian basal paru
Kiri : suara dasar vesikuler menurun, suara
tambahan (+) ronkhi basah kasar di
bagian basal paru
Belakang
Inspeksi Statis : normothoraks, simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi (-)
10
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-)
Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)
Dinamis : pergerakan kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri,
Perkusi Kanan
Kiri
:
:
Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra
thoraks IX
Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra
thoraks X
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
(+) ronkhi basah kasar di bagian basal
paru
Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
(+) ronkhi basah kasar di bagian basal
paru
13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
14. Abdomen :
11
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding dada, venektasi
(-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia
umbilikalis (-), darm countur (-), darm steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : Supel, timpani di daerah umbilikal, pekak alih (+),
pekak sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Nyeri
ketok kostovertebra (-/-).
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm bawah
arkus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak,
permukaan licin, nyeri tekan (-), bruit (-). Lien tidak
teraba.
15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Rectal Toucher : Tonus muskularis sfingter ani dalam batas normal,
mukosa licin, ampula longgar, nyeri tekan (-), massa
(-), sarung tangan lendir darah (-), feses (+).
17. Kelenjar getah bening inguinal : Kelenjar getah bening inguinal tidak
membesar
18. Ekstremitas :
12
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Edema + + + +
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Sponn nail - - - -
Kuku pucat - - - -
Clubing finger - - - -
Hiperpigmentasi - - - -
Fungsi motorik 5 5 5 5
Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis sde sde sde sde
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium Darah April-Mei 2011
HEMATOLOGIRUTIN
4 Mei
5 Mei
SATUAN RUJUKAN
Hb 13,8 10,3 g/dl 12,0-15,6HCT 41,1 32 33-45AL 13,3 10,5 103/l 4,5-14.5AT 250 245 103/l 150-450AE 3,96 3,48 106/l 4.10-5.10Gol.darah OINDEKS ERITROSIT
MCV 92,3 /um 80-96.0
MCH 29,7 Pg 28.0-33.0
MCHC 32,2 g/dl 33.0-36.0
13
RDW 15,9 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2MPV 7,7 Fl 7.2-11.1PDW 75 % 25-65HITUNG JENISEosinofil 1,0 % 0-4Basofil 0,0 % 0-2
Netrofil 73,0 % 55-80
Limfosit 18,0 % 22-44
Monosit 8,0 % 0-7
LUC 2,9 % -
LED 1 jam mm/jam 0 – 15
LED 2 jam mm/jam 0 – 15
Retikulosit % 0.5 – 1.5
HEMOSTATIS
PT Detik 10-15
APTT 20-40INR -KIMIA KLINIK
GD
GDS 198 mg/dL 80-140GDP 90 mg/dl 70-110GD2PP 67 mg/dl 80-140HbA1c 6,3 % 4,8-5,9SGOT 79 53 U/L 0-38SGPT 39 31 U/L 0-45γ – GT 32 U/L <55ALP 83 u/l 53-128Bil. Tot 0,42 mg/dl 0-1.00Bil. Direk 0,11 mg/dl 0-0.30Bil. Indirek 0,31 mg/dl 0-0.70Prot Total g/dl 6.4-8.3Albumin g/dl 3.5-5.2Globulin g/dl -Kreatinin 4,1 mg/dL 0,7-1,3
Ureum 101 mg/dL <50
Asam urat 6,9 mg/dl 2.4-6.1Kolest. Total 155 mg/dl 50-200
14
HDL-Kolesterol 27 mg/dl 34-88
LDL-Kolesterol 103 mg/dl 74-174
Trigliserid 56 mg/dl <150
CK-MB u/l <24LDH u/l 140-300Besi ug/dl 27 – 138TIBC ug/dl 228-428Na 136 140 mmol/ L 136-145K 6,1 4,1 mmol/ L 3,3-5,1Cl 104 mmol/ L 98-106Ca 1,12 mmol/ L 1.17-1.29SEROLOGI HEPATITISAnti HBeAnti HBc NegatifHBsAg - NonreaktifAnti HCV Nonreaktif
II. Pemeriksaan Feses Rutin 23 April 2011
Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.
III. Pemeriksaan Urin Rutin 5 Mei 2011
Urinalisa Hasil Satuan RujukanWarna KuningKekeruhan JernihBerat jenis 1,015 1,015-1,025pH 8,0 4,5-8,0Lekosit 25 /ul NegatifNitrit (-) NegatifProtein 500 mg/dL NegatifGlukosa 50 mg/dL NormalKeton Negatif mg/dl NegatifUrobilinogen Normal mg/dl NormalBilirubin Normal mg/dl NegatifEritrosit 25 /ul NegatifSilinder Granulated 1-2 /LPK NegatifKristal 171,5 /ul 0Eritrosit 25 ul NegatifLeukosit (-) /LPK NegatifEpitel skuamous
60-70/LPB Negatif
15
Epitel transisional
-/LPB Negatif
Epitel bulat 3-5 /LPB NegatifBakteri 2731,9 /uLYeast Like Cell 60,8 /uL
Lain-lainEritrosit 1-2/LPB, leukosit 1-2.LPB, bakteri (+++), jamur (++)
K. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 hari SMRS.
sesak terus menerus setiap hari, semakin hari semakin bertambah. Sesak
bertambah terutama saat aktivitas, dan berkurang saat tidur posisi setengah
duduk. Terdapat keluhan batuk, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat
dahak tetapi tidak bisa keluar. Sejak ± 7 minggu SMRS BAK pasien dirasakan
sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing. Warna kuning jernih,
BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi padat, warna coklat.
Pasien melakukan hemodialisa di RSUD Dr Moewardi Surakarta seminggu
sekali, karena pasien mempunyai sakit gagal ginjal. Sejak ± 6 bulan SMRS
pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa bengkak
(edema), edema di bagian wajah terutama di daerah sekitar mata kemudian
didaerah perut, kedua tangan dan kaki, edema dirasakan terus menerus, tidak
berkurang saat istirahat maupun dipijat. Bengkak terutama didaerah perut,
dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut sebah,
mbeseseg, dan kembung. Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua
mata sejak ± 6 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan sering kesemutan terutama
di kedua tangan dan kaki (neuropati perifer) sejak ± 6 bulan SMRS. neuropati
perifer dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian balsam
maupun dipijat. Terdapat sefalgia dan leher terasa kaku sejak ± 3 tahun
SMRS, dirasakan hilang timbul, bertambah saat aktivitas berat dan keadaan
emosi, serta berkurang saat istirahat. Pasien periksa ke RSUD Karanganyar,
didapatkan hipertensi, Kemudian pasien diberi obat anti hipertensi tetapi
16
pasien jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya. Pasien mempunyai
diabetes melitus sejak ± 20 tahun SMRS. Pasien periksa dan kontrol teratur ke
poliklinik penyakit dalam RSUD Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat
hipoglikemik oral yaitu glibenklamid diminum 1 kali sehari, tetapi satu bulan
terakhir ini pasien juga diberikan insulin (humulin R) dengan dosis 8-8-6 unit.
Ada riwayat penggunaan kontrasepsi KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
berat, compos mentis, kesan gizi baik. Tanda vital TD = 170/100 mmHg;
frekuensi napas = 26 x / menit; thorakoabdominal; spontan; nadi = 90 x /
menit; isi cukup; reguler; ekual. JVP R+4 cm, auskultasi paru terdapat suara
tambahan ronkhi basah kasar di bagian basal paru. Pemeriksaan inspeksi
abdomen, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak alih (+), pekak
sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Terdapat hepatomegali, hepar teraba
3 cm bawah arcus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan
licin. Ekstremitas superior dan inferior terdapat edema.
Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 4 Mei 2011
didapatkan peningkatan enzim transaminase, azotemia dan hyperkalemia.
Pada tanggal 5 Mei 2011 didapatkan limfopenia, peningkatan enzim
transaminase, hiperbilirubinemia, hiperurisemia.
L. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas
2. Riwayat hemodialisa 6 kali
3. BAK 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing
4. Bengkak di wajah
5. Bengkak di perut
6. Bengkak di kedua tangan dan kaki
7. Perut sebah, mbeseseg
8. Perut kembung
9. Pandangan kedua mata kabur
10. Kesemutan
17
11. Nyeri kepala
12. Leher kaku
13. Sakit gula sejak 20 tahun saat ini
14. Riwayat penggunaan konterasepsi KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun.
Pemerikasaan Fisik
15. Tekanan darah 170/100 mmHg
16. Frekuensi nafas 26 x/menit
17. JVP : R+4 cm
18. Suara tambahan (+/+) ronkhi basah kasar di bagian basal paru
19. Abdomen distensi
20. Pekak alih (+)
21. Pekak sisi (+)
22. Undulasi (+)
23. liver span 15 cm
24. hepatomegali, hepar teraba 3 cm bawah arkus kosta dekstra, tepi tumpul,
konsistensi lunak, permukaan licin
25. Edema pada keempat ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah tanggal 4 Mei 2011
26. Peningkatan enzim transaminase
27. Azotemia
28. Hiperkalemia
Laboratorium darah tanggal 5 Mei 2011
29. Limfopenia
30. Peningkatan enzim tranaminase
31. Hiperurisemia
M. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas Nefropati DM stage V
18
1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,19,20,21,22,25,27,28,31
Abnormalitas Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah
Terkontrol baik
9,10,13,
Abnormalitas Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV
1,6,11,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26
Abnormalitas Hipertensi Stage II
11,12,14,15
Abnormalitas Dispepsia tipe dismotilitas
7,8,19
Abnormalitas Hiperurisemia
31
N. DAFTAR MASALAH
1. Nefropati DM stage V
2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah terkontrol baik
3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV
4. Hipertensi Stage II
5. Dispepsia tipe dismotilitas
6. Hiperurisemia
O. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Nefropati DM Stage V
19
Ass. : Komplikasi Edema pulmonum
Hiperkalemia
Asidosis metabolik
Ip.Dx : Foto Ro Thoraks PA/Lateral, EKG, Analisis Gas Darah
Ip.Tx :
- Tirah baring tidak total
- Diet lunak Ginjal 1300 kkal
- Oksigen 2 liter per menit
- Hemodialisa
- Infus NaCl 0,9% 15 tpm mikro
- Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam
- Kalsium Karbonat 3 x 1 tablet
Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital, keseimbangan cairan per 24 jam
Ip.Ex :
- Membatasi asupan cairan seperti minum air putih atau air teh
manis maksimal 2 gelas sehari
- Membatasi asupan makanan atau minuman yang banyak
mengandung kalium seperti buah-buahan (pisang, melon,
semangka dan lain-lain)
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et malam
Ad Sanam : Dubia et malam
Ad Fungsionam : Dubia et malam
Problem 2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah Terkontrol
Baik
20
Ass : komplikasi Retinopati DM
Neuropati DM
Ip Dx : funduskopi, Tes Monofilamen, EMG
Ip Tx :
- Tirah baring tidak total
- Diet DM 1300 kkal
- Infus NaCl 0,9 % 15 tpm mikro
- Injeksi Mecobalamin 500 mg/ 8 jam
- Metformin 3 x 500 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital, cek GDS
Ex :
- Menyarankan pasien untuk bergerak atau olah raga ringan
menggerakkan anggota badan minimal 3-4 kali per minggu @ 20-
30 menit.
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et bonam
Ad Sanam : Dubia et bonam
Ad Fungsionam : Dubia et bonam
Problem 3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV
Ass. : etiologi Kardiomiopati DM
21
Hipertensi
Ip.Dx : EKG, Ekokardiografi
Ip Tx :
- Tirah baring tidak total, posisi setengah duduk
- Diet Jantung 1300 kkal
- Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam
- Captopril 3 x 25 mg
Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et malam
Ad Sanam : Dubia et malam
Ad Fungsionam : Dubia et malam
Problem 4. Hipertensi Stage II
Ass. : komplikasi Retinopati hipertensi
Penyakit jantung hipertensi
Ip.Dx : funduskopi, EKG, ekokardiografi
Ip Tx :
- Tirah baring tidak total
- Diet rendah garam < 5 g/hari
22
- Captopril 3 x 25 mg
Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau
makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et bonam
Ad Sanam : Dubia et bonam
Ad Fungsionam : Dubia et bonam
Problem 5. Dispepsia
Ass. : DD Dispepsia tipe dismotilitas
Dispepsia Tipe Campuran
Ip.Dx : -
Ip Tx :
- Tirah baring tidak total
- Diet Lambung 1300 kkal
- Injeksi metoclopramid 10 mg/ 8 jam
Ip Mx : evaluasi keadaan umum
Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang merangsang (pedas, asam atau
makan makanan yang terlalu panas).
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
23
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et bonam
Ad Sanam : Dubia et bonam
Ad Fungsionam : Dubia et bonam
Problem 6. Hiperurisemia
Ass. : DD Nefropati
Asupan purin berlebih
Ip.Dx : -
Ip Tx :
- Istirahat ditempat tidur tidak total
- Diet rendah purin 1300 kkal
- Allopurinol 0-0-0-100 mg
Ip Mx : evaluasi kadar asam urat
Ip Ex :
- Membatasi asupan makanan yang mengandung tinggi purin
(jerohan, kacang-kacangan, melinjo, dan lain-lain).
- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis
makanan yang di berikan oleh dokter.
- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk
aturan pakai.
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia et bonam
Ad Sanam : Dubia et bonam
Ad Fungsionam : Dubia et bonam
24