lapsus edit

Upload: balinese

Post on 08-Jul-2015

417 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

BAB I PENDAHULUAN

Ileus obstruksi merupakan salah satu kasus yang dapat menimbulkan komplikasi serius sehingga sangat memerlukan penangangan dini dan adekuat. Ileus obstruksi yang disebabkan karena adanya sumbatan dapat terjadi pada usus halus maupun usus besar dan terdiri dari 2 tipe yaitu obstruksi yang terjadi secara mekanik maupun non mekanik. Obstruksi mekanik terjadi karena usus terblok secara fisik sehingga isi dari usus tersebut tidak bisa melewati tempat obstruksi. Hal ini bisa disebabkan oleh banyak faktor salah satunya seperti volvulus (usus terpuntir) yang dapat terjadi karena hernia, pertumbuhan jaringan abnormal, dan adanya benda asing dalam usus.1 Berbeda dengan obstruksi mekanik, obstruksi non mekanik disebabkan karena adanya penghentian gerakan peristaltik. Hal ini biasanya berhubungan dengan infeksi dari peritoneum dan merupakan salah satu penyebab paling sering dari obstruksi usus pada bayi dan anak-anak.1 Angka kejadian total dari ileus obstruksi baik yang terjadi secara mekanik maupun non mekanik adalah 1 dari 1000 orang dimana ileus mekonium sebesar 9-33 % dari seluruh obstruksi usus pada bayi baru lahir.1 Sedangkan obstruksi usus halus menyebabkan 20% dari semua operasi darurat dan sejumlah besar kejadian tersebut terjadi akibat keganasan kolorektal.2 Penanganan dan diagnosis yang tepat sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas karena ileus obstruksi. Apabila tidak ditangani, obstruksi strangulasi yang menyebabkan berhentinya aliran darah akan menyebabkan kematian pada 100% pasien. Apabila pembedahan dilakukan dalam 36 jam pertama mortalitas akan berkurang menjadi 8% dan apabila dilakukan lebih dari 36 jam maka mortalitas menjadi 25%.2 Obstruksi pada intestinal juga dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti peritonitis dan terganggunya keseimbangan cairan dan elektrolit yang dapat menimbulkan gagal ginjal akut. Kedua kondisi tersebut merupakan kondisi serius sehingga memerlukan penanganan cepat dan tepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortilitas akibat ileus obstruksi.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Ileus Obstruksi Ileus obstruksi (intestinal obstruksi) merupakan suatu penyumbatan pada usus oleh karena berbagai faktor yang menyebabkan terjadinya penghentian aliran dari isi usus yang secara normal selalu melalui saluran pencernaan.4 Ileus obstuksi dapat terjadi pada usus halus dan usus besar, dan bisa terjadi secara total maupun parsial tergantung seberapa banyak isi dari usus yang dapat melalui area yang tersumbat.4 Ileus obstruksi yang terjadi pada usus halus bisa terjadi secara parsial maupun total, sederhana (non strangulasi) dan strangulasi. Obstruksi strangulasi memerlukan tindakan pembedahan segera karena apabila tidak didiagnosis dan diatasi secara cepat dan tepat dapat menyebabkan gangguan vaskular dan selanjutnya menjadi iskemia sehingga menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi.2 Berdasarkan proses terjadinya ileus obstruksi dibedakan menjadi ileus obstruksi mekanik dan non mekanik. Ileus obstruksi mekanik terjadi karena penyumbatan fisik langsung yang bisa disebabkan karena adanya tumor atau hernia sedangkan ileus obstruksi non mekanik terjadi karena penghentian gerakan peristaltik.1 2.2 Epidemiologi Obstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat, dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat. Apabila tidak diatasi maka obstruksi usus halus dapat menyebabkan kematian pada 100% pasien.2 Hampir seluruh obstruksi pada usus besar atau kolon memerlukan intervensi pembedahan. Mortalitas dan morbiditas sangat berhubungan dengan penyakit yang mendasari dan prosedur pembedahan yang digunakan. Obstruksi kolon sering terjadi pada usia lanjut karena tingginya insiden neoplasma dan penyakit lainnya pada populasi ini. Pada neonatus, obstruksi kolon bisa disebabkan karena adanya kelainan anatomi seperti anus imperforata yang secara sekunder dapat menyebabkan mekonium ileus.6

2

2.3 Etiologi Banyak penyebab dan faktor risiko yang bisa menimbulkan terjadinya ileus obstruksi, antara lain: a. Obstruksi pada usus halus2,3,4 Adhesi (perlekatan) Adhesi atau perlekatan merupakan suatu area yang keras yang terdiri dari jaringan ikat fibrous. Perlekatan ini dapat muncul dari luar usus atau organ dalam pelvis yang mengalami injuri dan mengalami proses penyembuhan setelah proses pembedahan maupun infeksi. Penyebab paling sering dari obstruksi usus halus pada negara berkembang adalah perlekatan post operasi (60%) dan insidennya meningkat bersamaan dengan insiden laparatomi dimana adhesi post operasi dapat menyebabkan obstruksi akut dalam 4 minggu atau obstruksi kronis dalam beberapa dekade. Pembedahan ginekologi dan pembedahan yang melibatkan appendix dan kolon berisiko terhadap terjadinya perlekatan. Pada awalnya perlekatan tidak selalu menimbulkan gejala. Karena adanya pergerakan pada usus, maka jaringan scar yang telah terbenuk akan tertarik sepanjang waktu sehingga menyerupai tali atau pita. Area perlekatan dapat menyebabkan obstruksi karena ditarik dan menyebabkan konstriksi, menjepit bagian usus halus yang berdekatan dari luar. Dapat menyebabkan perlekatan dengan bagian usus halus yang berdekatan sehingga menarik usus halus dan terjadi konfigurasi abnormal sehingga membatasi aliran dari isi usus halus. Adhesi merupakan penyebab terbesar dari obstruksi usus halus di Amerika Serikat, sekitar 50-70% dari semua kasus. Hernia Hernia dapat terjadi apabila terdapat kelemahan struktural pada otot dan fiber yang menjadi bagian dari dinding abdomen sehingga bagian dari usus halus dapat menonjol keluar melalui area yang lemah tersebut dan menyebabkan timbulnya gumpalan dibawah kulit. Bagian dari usus halus yang menjadi hernia dapat mengalami obstruksi apabila terjebak atau terjepit secara kuat pada dinding abdomen. Kejadian ini lebih sering terjadi pada hernia femoralis incarserata. Pada kasus ekstrim, usus yang terjepit dapat menjadi stangulasi dimana aliran darah

3

kearea tersebut terhenti. Hernia merupakan penyebab kedua obstruksi usus halus di Amerika Serikat (25%). Tumor Tumor malignant dapat menyebabkan obstruksi usus halus oleh karena adanya penekanan dari dari luar sehingga usus halus terjepit secara ketat. Selain itu juga dapat disebabkan oleh pertumbuhan dari dalam usus sehingga aliran dalam usus halus terblokir atau menjadi sangat lambat. Kanker mempunyai persentase yang kecil sebagai penyebab obstruksi usus halus. Pada banyak kasus, tumor tidak berasal dari dalam usus halus akan tetapi lebih sering berasal dari proses metastase dari tempat lain seperti kolon, organ reproduksi wanita, payudara, paru dan kulit. Penyebab lainnya Penyebab lain dari obstruksi usus halus adalah: Intusepsi (masuknya bagian usus ke bagian lainnya), volvulus (perputaran usus), striktur, dan inflamasi atau scar karena crohns disease. b. Obstruksi pada usus besar2,3,4,6 Kanker kolorektal Sekitar setengah dari obstruksi yang terjadi pada usus besar disebabkan oleh kanker kolorektal. Kanker kolon atau rektal yang tidak terdiagnosis dapat menyebabkan penyempitan secara perlahan-lahan dari lumen usus besar. Biasanya pasien akan mengeluhkan konstipasi yang hilang timbul beberapa saat sebelum usus mengalami obstruksi. Volvulus Volvulus merupakan perputaran abnormal dari segmen usus yang mengelilingi dirinya sendiri. Perputaran ini akan menghasilkan bagian usus yang tertutup dengan dasar yang terjepit sehingga menyebabkan obstruksi intestinal. Pada negara barat, volvulus sangat sering terjadi pada pasien diatas 65 tahun dan pasien-pasien tersebut mempunyai riwayat konstipasi kronis. Penyakit divertikular Pada usus besar, divertikula merupakan kantong kecil, berbentuk balon yang menonjol keluar dari dinding usus. Apabila divertikula terinfeksi akan menjadi 4

divertikulitis dan akan membentuk scar pada kolon pada saat proses penyembuhannya. Scar yang mengelilingi kolon disebut striktur kolon. Striktur semakin lama akan semakin mengetat dan perlahan-lahan akan menyempitkan lumen usus sehingga pada akhirnya akan memblok kolon. Penyebab lainnya Penyebab lain yang dapat menyebabkan obstruksi usus besar adalah intusepsi, fecalith, striktur, batu empedu ileus dan benda asing yang memblok kolon.

Hernia

Oklusi mesentrial

Volvulus

Adhesi

Tumor

Invaginasi

Gambar 2.1 Penyebab ileus obstruktif (Suindra, 2005) 2.4 Patofisisologi Pada obstruksi sederhana sumbatan terjadi tanpa adanya gangguan vaskular. Obstruksi pada usus halus dapat menyebabkan dilatasi bagian proksimal usus yang disebabkan akumulasi dari sekresi saluran gastrointestinal serta air dan makanan yang masuk. Dilatasi ini akan menyebabkan stimulasi aktivitas sel sekretory sehingga akan terjadi

5

akumulasi cairan lebih banyak lagi. Hal ini akan menyebabkan peningkatan gerakan peristaltik diatas dan dibawah obstruksi dengan flatus dan peningkatan BAB pada awal perjalanan ileus obstruksi. Fungsi sekresi dan absorbsi dari mukosa akan terganggu dan selanjutnya dinding usus akan mengalami edema dan kongesti. 2,4 Gejala muntah dapat terjadi apabila level obstruksi lebih proksimal, dimana peningkatan distensi usus halus akan menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal sehingga menimbulkan kompresi dari mukosa limfatik sehingga terjadi limpedema pada dinding usus. Dengan adanya peningkatan tekanan intraluminal pada kapilari bed akan menimbulkan aliran berlebihan dari cairan, elektolit, dan protein menuju lumen intestinal. Cairan yang hilang menyebabkan dehidrasi dan sangat berisiko terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas.2 Obstruksi strangulasi sangat sering disebabkan dengan adanya perlekatan, volvulus, hernia dan intusepsi dari usus halus. Awalnya terjadi obstruksi vena yang diikuti oleh oklusi arteri sehingga terjadi iskemia dan nekrosis intestinal yang menyebabkan infark dan gangrene dalam 6 jam. Apabila hal ini dibiarkan dapat terjadi perforasi, peritonitis, dan bahkan kematian. Pada obstruksi usus besar, strangulasi sangat jarang terjadi kecuali apabila terjadi volvulus. 2,4 Bakteri juga berperan dalam proses patofisiologi dimana pada usus halus bakteri dapat berploliferasi pada bagian proksimal dari usus. Perubahan mikrovaskular pada dinding usus akan menyebabkan translokasi usus pada kelenjar limfa mesenterik yang dihubungkan dengan peningkatan insiden bakteremia karena Escherichia coli, akan tetapi secara klinis hal ini masih belum jelas.2 Obstruksi kolon karena adanya abnormalitas dari anatomi akan menimbulkan distensi kolon, nyeri abdominal, anoreksia dan pada perjalanan akhirnya menjadi feculent vomiting. Muntah-muntah yang persistent akan menyebabkan dehidrasi dan gangguan elektrolit.6 2.5 Gejala dan tanda 1. Usus halus:2,3 Obstruksi dapat dibedakan menjadi parsial dan komplit, sederhana atau strangulasi berdasarkan gejala dan tanda yang muncul seperti:

6

Nyeri abdomen:

Nyeri yang dirasakan seperti kram dan hilang timbul lebih sering terjadi pada obstruksi sederhana. Terkadang, presentasi nyeri dapat menjadi petunjuk lokasi dan sifat obstruksi. Biasanya, nyeri yang singkat, kolik dan disertai muntah dengan cairan empedu menunjukkan terjadi obstruksi pada lokasi yang lebih proksimal. Nyeri yang berlangsung selama berhari-hari dengan sifat yang semakin lama semakin menghebat disertai distensi abdomen merupakan tanda terjadi obstruksi pada usus halus yang lebih distal. Perubahan pada sifat nyeri mungkin mengindikasikan komplikasi yang lebih serius (nyeri dari usus strangulasi dan iskemik). Mual Muntah yang biasanya terjadi pada obstruksi proksimal. Diare (gejala dini), dan konstipasi (gejala lambat). Demam dan Takikardi, terjadi lambat dan apabila timbul gejala ini maka Riwayat pembedahan abdomen dan pelvis, radiasi, dan keganasan

dicurigai terjadinya obstruksi strangulasi. (terutama tumor ovarium dan kolon). 2. Usus Besar4,6 Obstruksi total ditandai oleh tidak bisanya pasien untuk buang air besar dan flatus serta pada pemeriksaan colok dubur ditemukan rektum yang kosong kecuali apabila obstruksi terjadi pada rektum. Pada obstruksi parsial, pasien mengalami obstipasi akan tetapi masih dapat mengeluarkan gas dan sedikit feses (diare). Konstipasi terjadi pada saat obstruksi dan biasanya didahului konstipasi intermiten selama beberapa bulan sebelum obstruksi terjadi. Perut kembung dan nyeri yang timbul bisa ringan atau berat, samar atau Jika penyebab obstruksi adalah tumor kolon maka terdapat riwayat Sangat penting untuk mendapatkan riwayat dari fungsi saluran tajam tergantung pada penyebab obstruksi. perdarahan rektal (seperti adanya darah pada feses). genitourinari sebelumnya, nyeri abdominal, dan keadaan umum sistemik.

7

Adanya riwayat berat badan yang menurun secara kronis dan feses yang bercampur darah dicurigai penyebabnya adalah neoplasma. Sedangkan apabila terdapat riwayat nyeri abdominal pada kuadran kiri bawah selama bertahuntahun maka dicurigai penyebabnya adalah divertikulitis atau striktur divertikula. Adanya riwayat dari pembedahan aorta maka dicurigai kemungkinan striktur iskemik. 2.6 Pemeriksaan fisik 1. Usus halus2 Sangat penting untuk mencari tanda dehidrasi seperti perfusi perifer yang buruk, takikardi dan hipotensi. Dehidrasi disebabkan air yang tidak diserap pada usus halus dan hilang karena dimuntahkan dan tidak diganti secara oral. Terjadi distensi abdomen dimana duodenum atau usus halus yang lebih proksimal mengalami distensi yang lebih ringan daripada obstruksi bagian distal. Pada perkusi, ditemukan abdomen yang distensi sangat resonan. Massa abdomen mungkin teraba pada palpasi akan tetapi massa yang besar pun dapat luput pada pemeriksaan. Bising usus meningkat pada awal obstruksi karena isi usus mencoba Pemeriksaan fisik yang dilakukan harus mengekslusi hernia femoralis Pemeriksaan colok dubur: Adanya darah makros atau mikros menunjukkan adanya strangulasi atau keganasan Massa menunjukkan adanya hernia obturator Pemeriksaan gejala yang dipercayai mempunyai nilai diagnostik terhadap Demam (temperature >100 F) Takikardi (> 100x/mnt) Akut abdomen dan peritonitis melewati obstruksi (tinkling bowel sound) dan lama kelamaan akan menurun. incarserata, dan sangat penting untuk memeriksa saluran genitourinari.

iskemia intestinal yaitu:

8

-

Pasien akan tampak sangat sakit karena iskemia menebabkan

bakteri dan toxin memasuki sirkulasi. 2. Usus Besar6 Walaupun pemeriksaan komplit sangat diperlukan, kunci dari pemeriksaan fisik harus berfokus pada pemeriksaan abdomen, femoral, dan rektum. Pemeriksaan abdomen. Pemeriksaan abdomen yang dilakukan harus mengikuti prosedur standar yaitu inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Obstruksi kolon ditandai dengan berkurangnya atau pada fase akhir tidak adanya bising usus. Abdomen akan mengalami distensi dan nyeri pada palpasi. Adanya true involuntary guading atau tanda peritoneal menunjukkan adanya proses intrabdominal yang lain seperti abses. Pada kenyataannya, untuk mencari rebound tenderness sangat sulit dan menyesatkan. Banyak pasien tanpa adanya tanda peritoneal mempunyai keluhan setelah maneuver rebound yang agresif. Mencari tenderness dan nyeri dengan meminta pasien batuk dan menggoyang tempat tidur pasien mungkin lebih signifikan. Pemeriksaan region inguinal dan femoral Pemeriksaan ini harus menjadi bagian integral dari pemeriksaan karena hernia incarserta sering luput sebagai penyebab obstruksi kolon. Obstruksi kolon juga dapat disebabkan oleh hernia inguinal pada sisi kiri dengan incarserata kolon sigmoid pada hernia. Pemeriksaan digital rectal (colok dubur) Pemeriksaan difokuskan untuk mengidentifikasikan patologi rektum yang mungkin menyebabkan obstruksi dan isi dari ruang rektum. Apabila terdapat ruang rektum yang kosong berarti terjadi obstruksi pada bagian proksimal dari level jangkauan tangan. Fecal occult blood test harus dilakukan dan apabila ditemukan hasil yang positif menunjukkan kemungkinan neoplasma di bagian proksimal

9

2.7 Pemeriksaan penunjang 1. Usus halus2,5 Laboratorium Serum kimia: hasil biasanya normal atau sedikit meningkat Level BUN: Jika BUN meningkat merupakan tanda dari berkurangnya volume cairan (dehidrasi) Level kreatinin: Peningkatan kreatinin menunjukkan adanya dehidrasi CBC: WBC meningkat dengan shif to the left pada obstruksi sederhana atau strangulasi. Peningkatan hematokrit merupakan indikator dehidrasi. Tes laktat dehidrogenase Urinalisis Tes laboratorium yang digunakan untuk mengeksklusi penyakit liver dan empedu: level phosphate dan creatinin kinase. Pemeriksaan imaging X-ray abdominal X-ray abdomen sangat penting dan merupakan pemeriksaan penunjang pertama yang dilakukan pada ileus obstruksi. Pemeriksaan ini akurat untuk mendeteksi obstruksi sederhana, akan tetapi telah dilaporkan angka kegagalannya sebesar 30%. Peranan X-ray abdomen untuk membedakan obstruksi strangulasi dan obstruksi sederhana sangat kecil, tetapi dapat membedakan obstruksi total atau parsial. Film diambil pada 2 posisi yaitu posisi tidur dan berdiri. Adanya gambaran ladder-like (menyerupai tangga) dari loop usus halus menunjukkan telah terjadi obstruksi usus halus, akan tetapi hal ini juga bisa terjadi pada obstruksi kolon proksimal. Level cairan dari usus dapat dilihat pada posisi berdiri. Distensi usus halus dengan air fluid level, dan gas yang minimal pada kolon mengindikasikan obstruksi usus halus. Gas di bawah diagfragma menunjukkan perforasi. CT-scan CT-scan sangat berguna untuk membuat diagnosis awal obstruksi strangulasi dan menemukan penyebab lain dari akut abdomen, terutama apabila

10

penemuan klinis dan x-ray tidak jelas. CT-scan juga berguna untuk membedakan penyebab ekstrinsik dari obstruksi usus (adhesi dan hernia) dari penyebab intrinsik seperti neoplasma atau crohn disease. CT-scan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas 90% dan merupakan pilihan utama pada pasien demam, takikardi, nyeri abdomen lokal dan leukositosis. Selain itu dapat pula menunjukkan abses, proses inflamasi, patologi diluar lumen yang menyebabkan obstruksi (misalnya tumor, hernia) ,iskemia mesenterik, dan sangat membantu dalam membedakan ileus paralitik dan obstruksi usus halus mekanik pada pasien post operasi. Obstruksi terdeteksi apabila diameter loop usus halus lebih besar daripada 2,5 cm pada bagian proksimal dan zona transisi kolaps menjadi kurang dari 1 cm. Bentuk paruh burung yang licin mengindikasikan obstruksi sederhana tanpa adanya gangguan vascular, dan bentuk paruh yang kasar atau berlekuk-lekuk menunjukkan adanya strangulasi. Tanda-tanda yang muncul pada awal strangulasi yang dapat dilihat antara lain: penebalan dinding usus, gas vena portal, dan pneumatosis. Kelemahan CT-scan yaitu kurang bermanfaat dalam mengevaluasi iskemia usus halus yang disertai dengan adanya obstruksi. USG USG lebih murah dan kurang invasif dibandingkan CT-scan dan dilaporkan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100%. 2. Usus besar,6 Laboratorium Sangat penting untuk mengevaluasi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit yang mungkin terjadi sebagai akibat obstruksi usus besar. Serum kimia rutin dan urinalisis harus dievaluasi. Adanya anion gap yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan gas darah arteri dan level serum laktat. Berkurangnya level hematokrit, terutama dengan anemia defisiensi besi kronis menunjukkan adanya perdarahan kronis sistem gastrointestinal terutama karena kanker kolon. Walaupun obstruksi kolon dan konstipasi dapat menyebabkan peningkatan ringan level WBC, harus dipertimbangkan kembali diagnosis yang lain

11

apabila terdapat leukositosis . Ileus yang terjadi sekunder karena infeksi intra atau ekstra abdomen adalah kemungkinan diagnosisnya. Pemeriksaan imaging Rontgen abdominal posisi tidur dan berdiri dapat menunjukkan dilatasi dari obstruksi usus halus maupun usus besar dan dan air fluid level. Rongent thorax secara umum dilakukan untuk melihat ada tidaknya udara bebas yang dicurigai dari adanya perforasi dan ileus daripada obstruksi organik. Penemuan udara disekitar kolon menuju ke bagian kiri dan turun ke rektum atau adanya cut-off udara yang tidak jelas menunjukkan lokasi anatomi dari obstruksi. Kolon yang berdilatasi tanpa adanya udara pada rektum lebih cenderung terjadi pada obstruksi sedangkan terdapatnya udara pada rektum lebih cenderung terjadi pada ileus paralitik, obstipasi atau obstruksi parsial. Akan tetapi penemuan ini dapat menyesatkan apabila pasien pernah menjalani pemeriksaan rektum dan enema sebelumnya. Karakteristik paruh burung karena volvulus mungkin dapat ditemukan. Materi kontras radioopaq dapat diberikan untuk memberi gambaran lebih jelas pada kolon dan dilakukan apabila: dicurigai terjadi obstruksi usus besar tetapi belum dapat dibuktikan dengan pemeriksaan sebelumnya, untuk membedakan obstruksi dan obstipasi, dan apabila memerlukan lokalisasi untuk intervensi pembedahan. Walaupun CT-scan sangat berguna untuk mengeksklusi abses intraabdomen dan penyebab ileus, secara umum tidak digunakan pada pasien dengan obstruksi usus besar kecuali jika diagnosis belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan lainnya. CTscan terutama dengan kontras rektum dapat menunjukkan adanya massa atau metastase. Secara umum, penemuan ini tidak mengubah managemen karena pasien akan tetap dieksplorasi tanpa memperhatikan hasil CT-scan. CT colografi mungkin berguna untuk mengevaluasi pasien tersebut, tidak hanya untuk menggambarkan sumber obstruksi tapi juga untuk menyingkirkan lesi proksimal yang dapat terjadi bersamaan (mungkin terjadi pada 1 % pasien) dan mungkin akan memotivasi reseksi yang lebih luas jika telah diidentifikasikan dan jika kondisi pasien dapat mentoleransi reseksi luas tersebut. Tes lainnya

12

Endoskopi proksimal yang didahului oleh enema rektal mungkin berguna untuk mengevaluasi obstruksi kolon kiri, termasuk lokasi anatomi dan lesi patologi. Rontgen abdominal pada ujung endoskop sangat membantu untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan lokasi obstruksi. Walaupun endoskopi fleksibel relatif lebih nyaman untuk pasien dan memberikan gambaran yang lebih bagus daripada sigmoidoskopi rigid, penggunaannya tergantung pada ketersediaan sumber dan personil yang terlatih. Obstruksi kolon kanan lebih sulit dievaluasi tanpa pemberian obat oral terlebih dahulu dan pemberian obat oral merupakan kontraindikasi pada obstruksi usus. 2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari obstruksi intestinal memerlukan rawat inap di Rumah Sakit. Pada obstruksi usus halus, penanganan darurat awal yang dilakukan antara lain: resusitasi cairan secara agresif, dekompresi usus, pemberian analgetik dan antiemetik sesuai keadaan klinis, antibiotik dan konsultasi pembedahan secara dini.2 Resusitasi cairan sangat penting karena koreksi cairan dan elektrolit dapat mengurangi risiko komplikasi sebelum operasi dilakukan. Cairan yang digunakan yaitu isotonic saline atau ringer lactate. Pada obstruksi pseudo, koreksi dari abnormalitas tersebut dapat memfasilitasi usus kembali ke fungsi normalnya. Penting untuk memperhatikan output urine untuk melihat adekuat atau tidaknya penggantian cairan.2,5 Dekompresi awal yang dilakukan dapat dilakukan dengan tuba nasogastrik untuk menghisap isi gastrointestinal dan untuk mencegah terjadinya aspirasi. Tuba nasogastrik juga dapat menghilangkan gejala dan mengurangi keperluan dekompresi pada saat operasi dan lebih menguntungkan pasien. Tidak ada keuntungan klinis dengan menggunakan tuba yang panjang (nasointestinal). Antibiotik yang diberikan adalah antibiotik untuk melawan bakteri gram negatif dan anaerob dan diberikan sebagai profilaksis sebelum intervensi pembedahan.2 Sangat penting untuk memonitor airway, breathing dan circulation (ABC) seperti memonitor tekanan darah dan jantung pada beberapa pasien (terutama pasien usia lanjut dan pasien dengan kondisi komorbid). Apabila memungkinkan dapat menunggu sampai resusitasi dan pergantian cairan selesai sebelum dilakukan pembedahan akan tetapi

13

apabila pasien tampak sangat sakit dan toksik dengan kemungkinan perforasi dan infark usus maka pembedahan harus dilakukan sedini mungkin. Penatalaksanaan nonoperatif dapat dilakukan dengan menunggu selama 3 hari pada obstruksi sederhana atau parsial dengan menggunakan resusitasi cairan yang adekuat dan tuba nasogastrik. Resolusi dari obstruksi dapat terjadi pada semua pasien dalam waktu 72 jam. Konsultasi kepada spesialis bedah dilakukan sejak awal. Laparoskopi dapat digunakan sebagai tambahan laparotomi dan mempunyai keuntungan mengurangi waktu rawat inap, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi morbiditas.2,5 Pembedahan emergensi dilakukan apabila terjadi obstruksi strangulasi. Pada pasien dengan obstruksi total usus halus, risiko terjadinya strangulasi sangat tinggi sehingga memerlukan pembedahan sesegera mungkin. Pada pasien dengan obstruksi sederhana total yang gagal dengan terapi konservatif juga memerlukan pembedahan tetapi dari pengalaman tidak terdapat kerugian dengan menunda pembedahan.2 Obstruksi oleh karena tumor malignant biasanya disebabkan oleh metastasis. Terapi awal yang diberikan sebaiknya konservatif dan pembedahan direkomendasikan apabila kondisi memungkinkan. Pada penyakit inflamasi, untuk mengurangi proses inflamasi terapi secara umum adalah konservatif dengan steroid dosis tinggi. Pertimbangkan terapi parenteral dalam waktu yang panjang untuk mengistirahatkan usus. Pembedahan, reseksi usus, dan strikturoplasti dilakukan apabila terapi nonoperatif gagal.2 Pada abses intraabdominal dapat dilakukan drainase dengan panduan CT-scan untuk mengembalikan obstruksi. Pada hernia incarserata dapat dilakukan reduksi manual dan observasi terlebih dahulu. Repair hernia elektif dapat dilakukan sesegera mungkin setelah reduksi dilakukan.2 Pada obstruksi usus besar terapi konservatif yang diberikan hampir sama dengan obstruksi usus halus. Resusitasi, koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan cairan, dan dekompresi tuba nasogastrik dilakukan untuk mengatasi obstruksi dan mencegah vomitus dan aspirasi. Terapi konservatif dilakukan terutama untuk menstabilkan pasien dan mengatasi keadaan komorbid yang timbul. Untuk sebagian kecil pasien, dimana obstruksi tidak hanya malignant, tapi juga mencerminkan penyebaran dan penyakit yang tidak dapat dioperasi, pertimbangkan pemberian terapi paliatif nonoperatif total, seperti terapi somatostatin yang bisa disertai dengan dekompresi tuba nasogastrik atau tidak.6

14

Pemberian Laxan oral merupakan kontraindiksi pada pasien dengan obstruksi usus besar. Jika terdapat konstipasi ringan pasien harus diterapi dengan enema transrektal. Cairan natrium khlorida isotonic dan berbagai cairan lainnya dapat diberikan. Pada pasien dengan insufisiensi renal, dokter harus sensitif dengan kandungan elektrolit dari cairan.6 Terapi pembedahan dilakukan untuk menghilangkan obstruksi. Pada banyak pasien area dari obstruksi direseksi. Setelah reseksi banyak ahli bedah membuat kolostomi proksimal jika obstruksi terdapat pada sisi kiri dan ileostomy jika obstruksi pada sisi kanan. Pada pasien dengan keadaan komorbid dan berisiko apabila dilakukan operasi atau apabila terdapat tumor yang tidak dapat direseksi, kolostomi atau ileostomi proksimal dapat dilakukan tanpa reseksi.6 Kolostomi sigmoid tanpa reseksi dapat dilakukan pada pasien dengan obstruksi rektum yang tidak dapat diatasi dengan pendekatan kombinasi abdominoperitoneal. Cecostomy tidak dapat dilakukan karena diversi tidak adekuat. Pada pasien yang lebih muda dengan kondisi komorbid, beberapa ahli lebih memilih anastomosis primer daripada ileostomi pada kolon kanan apabila tidak terdapat hipotensi intraoperatif, kehilangan banyak darah dan komplikasi lainnya yang mungkin terjadi.6 2.9 Komplikasi Apabila tidak diatasi, obstruksi intestinal dapat menimbulkan komplikasi serius dan mengancam nyawa. Apabila terjadi kongesti pada usus maka kemampuan usus untuk menyerap makanan dan minuman akan berkurang. Berkurangnya absorbsi akan menyebabkan pasien muntah-muntah, dehidrasi dan bahkan dapat menimbulkan syok yang akan menyebabkan gagal ginjal. Obstruksi usus juga dapat memotong aliran darah yang menuju kebagian-bagian usus dan apabila tidak diperbaiki kekurangan darah dapat menyebabkan kematian dinding dan jaringan usus. Kematian jaringan dapat menimbulkan robekan (perforasi) dinding intestinal sehingga dapat terjadi peritonitis. Peritonitis merupakan kondisi yang sangat mengancam nyawa dan memerlukan tindakan medis serta pembedahan sesegera mungkin. Gejala dan tanda dari peritonitis antara lain: nyeri abdominal, pembengkakan abdomen, mual, muntah, demam, menggigil,

15

kehausan, output urin yang rendah, cairan pada abdomen, ketidakmampuan pergerakan usus (tidak bisa flatus dan buang air besar). Peritonitis juga menyebabkan kondisi pasien sangat rentan terhadap terjadinya syok. Gejala dan tanda syok meliputi: Kulit yang dingin dan pucat Denyut nadi yang cepat dan lemah Pernapasan yang abnormal dapat berupa pernapasan yang lambat dan dangkal atau sangat cepat Pupil berdilatasi Pasien yang mengalami syok bisa berda dalam keadaan sadar maupun tidak sadar dan syok merupakan keadaan emergensi yang sangat memerlukan tindakan sesegera mungkin. 2.10 Prognosis Dengan diagnosis dan pemberian terapi yang tepat dan cepat, prognosis dari obstruksi intestinal umumnya baik. Obstruksi total yang dapat disembuhkan dengan terapi konservatif saja mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada yang diterapi dengan pembedahan.2 Sebelum dekompresi pembedahan, kondisi medis pasien pada saat itu dan ada atau tidaknya kondisi komorbid yang berisiko terhadap pembedahan menentukan prognosis. Setelah pembedahan, keseluruhan kondisi pasien juga sangat mempengaruhi prognosis seperti penyebab obstruksi, usia pasien, ada atau tidaknya penyakit lain yang diderita (misalnya penyakit jantung, ginjal, paru). Obstruksi yang tidak disebabkan kanker biasanya mempunyai prognosis yang baik, terutama pada orang yang sehat.4,6

16

BAB III LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan : WA : 65 tahun : Laki-laki : Bali : Hindu : Tidak sekolah : Menikah : Petani

Tanggal pemeriksaan : 4 Maret 2010 ANAMNESIS Keluhan Utama: Sakit perut Penderita mengeluh sakit perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Perut sakit seperti mules-mules dan sangat nyeri hingga penderita berteriak kesakitan saat pertama kali mengalami sakit perut 4 hari SMRS hingga MRS. Sejak saat itu penderita juga dikeluhkan langsung muntah-muntah setelah makan. Sakit perut juga disertai keluhan tidak bisa kentut dan buang air besar (BAB). Penderita dikeluhkan mengalami panas badan dan nafsu makan berkurang sehari sebelum sakit perutnya muncul. Saat ini keluhan sakit perut sudah berkurang, sudah bisa kentut serta BAB dan tidak ada keluhan muntah. BAB dikeluhkan keras seperti kotoran kambing dan jumlahnya sedikit. Penderita juga mengeluh buang air kecil seret sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu disertai nyeri saat kencing. Air kencing dikatakan berwarna kuning keruh. Saat

17

pemeriksaan dilakukan, penderita kencing lewat kateter dengan kencing warna kuning agak kemerahan. Penderita juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Batuk hilang timbul disertai dahak kental warna putih. Saat pemeriksaan dilakukan keluhan batuk penderita sudah berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah mengalami keluhan nyang sama sebelumnya. Riwayat muncul benjolan dan operasi di daerah perut sebelumnya disangkal oleh penderita. Berat badan menurun drastis serta BAB berdarah disangkal oleh penderita. Riwayat kencing keluar batu, air kencing seperti teh disangkal oleh penderita. Riwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis, dan penyakit jantung tidak diketahui. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita. Riwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis, dan penyakit jantung tidak diketahui Riwayat Pribadi dan Sosial Penderita sehari hari bekerja sebagai petani di sawah. Penderita sehari-hari makan makanan yang tidak cukup mengandung serat (jarang mengkonsumsi sayur-sayuran). PEMERIKSAAN FISIK Status Present : TD N RR Status general Kepala : normocephali Mata : Anemia (-), ikterus (-), Refleks pupil +/+ isokor THT : kesan tenang Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) : 100/70 mmHg : 84 x/menit, ireguler, isi cukup : 18 x/menit, reguler Tax : 36,6oC GCS: E4V5M6

18

Po : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Abdomen Inspeksi : Distensi (-), massa (-), Darm steifung (-), parut (-) Auskultasi : Bising usus meningkat (metallic sound) Palpasi Perkusi Status Lokalis Regio Flank : Massa (-), Nyeri tekan -/-, Ballotment -/-, Nyeri ketok CVA -/Regio inguinal/femoral : massa (-) Regio Suprasimfisis : massa (-), Nyeri tekan (-) Regio genitalia eksterna : dalam batas normal Regio Rectal : Rectal Toucher: reflex spinkter ani (+) Mukosa licin Kelenjar protat teraba, menonjol kedalam lumen 2 cm Massa (-) Feses (-) : Massa (-), Hepar dan Lien tidak teraba : timpani

PEMERIKSAAN PENUNJANG: 1). Laboratorium Darah Lengkap (2/3/2010): WBC 17,0/ RBC 4,63/Hb 13,3/Hct 40,2/ PLT 196/ Lym 6,3/Mono 0,6/ Gr 93 Kimia Darah (1/3/2010): GDS 118/AST 19/ALT 12/Ureum 102/ Crea 1,9/ Na 137/K 6,4/Cl 99 Klirens kreatinin (Cockcroft-Gault) : 30,15 ml/mt CKD Stadium 3 2) EKG : Kesan: VES

19

Gambar 3.1 Gambaran EKG 3) Radiologi

Foto Thorax Kesan: Cor tidak membesar, emfisema pulmo

20

BOF Kesan: - Observasi obstruksi usus halus - Vesikolithiasis

DIAGNOSIS KERJA - Ileus Obstruktif Partial ec dd/ - tumor colon - volvulus - Adhesi - Batu buli-buli - ACKD - PPOK USULAN PEMERIKSAAN - USG Urologi - CT Scan Abdomen PLANNING THERAPY - MRS

21

- Dekompresi lambung dengan pemasangan NGT - Puasa - Perbaiki keadaan umum : - IVFD RL/D5% 40 tetes per menit - Ranitidin 2 x 1 ampul - Novalgin 3 x 1 ampul - Cefotaxim 3 x 1 gram - konsul ke bagian penyakit dalam, paru, jantung dan anestesi - monitor produksi urin - Laparotomi jika KU sudah baik

DAFTAR PUSTAKA1

Manaf

M,

Niko

dan

Kartadinata,

H.

Obstruksi

Ileus.

1983.

Available

at://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html. Accessed March 2, 20102

Nobie BA. Obstruction, small bowel. 2007. Available at: http//www.emedicine.com. Accessed March 2, 2010.

3

Intestinal Obstruction. 2008. Available at: http//www.mayoclinic.com. Accessed March 2, 2010.

4

Bowel Obstruction. 2007. Available at: http//www.Intelihealth.com. Accessed March 3 2010

22

5

Intestinal Obstruction 2010.

and ileus. Available at: http//www.patient uk.com. March 3.

6

Basson MD. Colonic obstruction. 2008. Available at: http//www.emedicine.com. Accessed June 7. 2009

23