Download - kasus baru + kasus konsulan + kasus bangsal gigi dan mulut fk uns

Transcript

TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL DI RSUD DR. MOEWARDI

Oleh:

Ibnu KharismanG99141066Pembimbing

drg. Vita Nirmala A, Sp.Pros, Sp.KGKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

KASUS BARU POLI 1A. Identitas

Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2014 Nama Pasien/Umur: Tn. Eko Budi/ 31 tahun Jenis Kelamin

: Laki-Laki Agama

: Islam Pekerjaan

: TNI AD Alamat

: Asrama YONIF 413 Mojolaban, SukoharjoB. Status Medis

Alergi

: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain

: (-) Riwayat perawatan: 1. Tumpat gigi, di RS DKT 1 tahun yang lalu 2. Tumpat gigi di RS DKT 6 bulan yang laluC. Status Kesehatan Mulut

Extra Oral1. Maxila

: tidak ada kelainan2. Mandibula

: tidak ada kelainan3. Bibir

: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah

: tidak ada kelainan2. Pipi kiri

: tidak ada kelainan3. Pipi kanan

: tidak ada kelainan4. Gusi atas

: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum

: tidak ada kelainan Oral Higiene

: BurukD. Formula Gigi

C C

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

E. Keluhan Subyektif

1. Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan tumpatan lepas pada gigi sebelah kiri atas belakang.2. Keluhan sekarang: Pasien saat ini tidak merasa sakit 3. Riwayat penyakit: Tumpatan gigi pasien lepas 1 hari yang lalu saat makan permen karet. Tumpatan gigi dilakukan di RS DKT Surakarta 6 bulan yang lalu dengan 1 kali kunjungan. Tumpatan tersebut adalah tumpatan ulang, sebelumnya tumpatan juga pernah dilakukan pada gigi yang sama pada 1 tahun yang lalu di RS DKT Surkarta dengan 1 kali kunjungan.F. Temuan Obyektif

Elemen

: 14. Terdapat cavitas pada permukaan

mesoocclusal dengan kedalaman pulpa Sondasi

: (-) Palpasi

: (-) Perkusi

: (-) Chlor Ethile

: (-) Pmx. Penunjang: pro foto Rontgen panoramicG. Diagnosis

14. Nekrosis PulpaH. Terapi

14. Pro Perawatan Saluran AkarKASUS BARU POLI 2A. Identitas

Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2014 Nama Pasien/Umur: Tn. Tumino/ 50 tahun Jenis Kelamin

: Laki-Laki Agama

: Islam Pekerjaan

: Guru SD Alamat

: Tlogo RT/RW 01/01, Giritontro, WonogiriB. Status Medis

Alergi

: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain

: (-) Riwayat perawatan: 1. Cabut gigi di RSUD Wonogiri (gagal)C. Status Kesehatan Mulut

Extra Oral1. Maxila

: tidak ada kelainan2. Mandibula

: tidak ada kelainan3. Bibir

: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah

: tidak ada kelainan2. Pipi kiri

: tidak ada kelainan3. Pipi kanan

: tidak ada kelainan4. Gusi atas

: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum

: tidak ada kelainan Oral Higiene

: BurukD. Formula Gigi

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

MMR

E. Keluhan Subyektif

1. Keluhan utama: Pasien ingin mencabut gigi bawah belakang kiri yang berlubang hingga setengah giginya hilang.2. Keluhan sekarang: Saat ini pasien tidak merasa nyeri3. Riwayat penyakit: Gigi pasien berlubang sejak 5 tahun yang lalu. 1 minggu SMRS pasien merasa nyeri, lalu pasien memeriksakan giginya di RSUD Wonogiri dan dilakukan ekstraksi gigi namun gagal. F. Temuan Obyektif

Elemen

: 18. Tampak sisa akar Sondasi

: tidak dilakukan Palpasi

: tidak dilakukan Perkusi

: tidak dilakukan Chlor etil

: tidak dilakukan Pmx. Penunjang: 1. Pro foto Rontgen panoramic 2. Pro cek lab G. Diagnosis

18. RadixH. Terapi

18. Pro Exodonti KASUS KONSULAN

A. Identitas

Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2014

Nama Pasien/Umur: Tn. Mulyadi/ 37 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Alamat

: Rejosari, Gilingan, Banjarsari, SurakartaB. Status Medis

Alergi

: (-)

Penyakit bawaan: (-)

Penyakit lain

: (+) Rhinosinusitis kronis, septum deviasi Riwayat perawatan: (+) Di RS Brayat 2 minggu yang lalu, periksa THT

diberi asam mefenamat Perawatan di Poli THT RSDMC. Status Kesehatan Mulut

Extra Oral

1. Maxila

: tidak ada kelainan

2. Mandibula

: tidak ada kelainan

3. Bibir

: tidak ada kelainan

Intra Oral

1. Lidah

: tidak ada kelainan

2. Pipi kiri

: tidak ada kelainan

3. Pipi kanan

: tidak ada kelainan

4. Gusi atas

: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan

6. Palatum

: tidak ada kelainan

Oral Higiene

: buruk

D. Formula Gigi

CCC

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

E. Keluhan Subyektif

1. Keluhan utama: Pasien konsulan dari poliklinik THT-KLDengan keluhan lubang di gigi atas belakang kiri2. Keluhan sekarang: Sekarang pasien tidak merasa nyeri gigi3. Riwayat penyakit: Pasien merasa giginya berlubang sejak 1 tahun

yang lalu, pasien merasa nyeri gigi 2 minggu

yang lalu saat minum minuman dingin. F. Temuan Obyektif

Elemen

: 14 Terdapat cavitas pada mesoocclusal dengan kedalaman pulpa

Sondasi

: (-)

Palpasi

: (-)

Perkusi

: (-)

Chloretil

: (-)

Pmx. Penunjang: Terlihat cavitas pada gigi 14 dengan kedalaman

pulpa, menyokong gambaran nekrosis pulpaG. Diagnosis

14. Necrosis pulpa

H. Terapi

14. Pro perawatan saluran akar KASUS BANGSAL RSUD DR. MOEWARDI

Nama

: Ny. WPUsia

: 38 tahunJenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Jatirogo, Krangdowo, Klaten, Jawa TengahNo RM

: 01 27 66 71Status

: MenikahKamar

: Melati 3/ 6DTanggal Pemeriksaan: 5 Desember 2014Assesment:

1. Febris 4 hari2. B20 dalam terapi ARV 2 minggu dengan drug eruption e.c. nefirapin3. Candidiasis oral ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muncul bercak putih di dalam mulutRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muncul bercak-bercak putih pada lidah. Bercak mulai muncul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bercak berwarna putih dan nyeri. Bercak semakin lama semakin bertambah banyak. Nyeri telan (-), panas (+) turun dengan pemberian obat penurun panas namun kemudian naik lagi, nafsu makan turun, berat badan turun.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat Faktor Risiko

Riwayat pemakaian tatto: Keluarga tidak tahuRiwayat narkoba/jarum suntik: Keluarga tidak tahuRiwayat Seks tidak aman: Keluarga tidak tahu PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: compos mentisGizi

: kesan kurang

Vital sign:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menit

Frekuensi napas: 20 x/menit

Suhu: 38 0C

Mata:conjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),

Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut:papil lidah atrofi (-), oral thrush (+)

Leher:simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)Jantung: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis teraba di SIC V, 1 cm linea midclavicularis sinistra

Perkusi :Kesan batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : HR 80 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)Paru:Inspeksi

:simetris statis dan dinamis

Palpasi

:fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

:sonor / sonor

Auskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)

Abdomen :Inspeksi

:dinding perut sejajar dari dinding dada

Auskultasi

:bising usus (+) intensitas normal

Perkusi

:timpani, ascites (-), pekak alih (-), area traube (+)

Palpasi

:supel, nyeri tekan (-)Extremitas :Atas

:oedem (-/-), akral dingin (-/-)

Bawah

:oedem (-/-), akral dingin (-/-)Genital: Tidak tampak adanya kelainan ORAL STATUS Extra oral:

Maxilla: tak ada kelainan

Mandibula: tak ada kelainan

Lips: tampak kering, terdapat lesi pada bibir bagian

bawah Intra Oral:

Palatum: tampak bercak warna putih, multipelLingua: tak ada kelainanUpper ginggiva: tak ada kelainan Lower ginggiva: tak ada kelainan Left Bucal: tak ada kelainan

Right Bucal: tak ada kelainan Oral higiene: Buruk Dental Formula

Permanen TeethCM

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

MMM

Element

: -

Sondation

: tidak dilakukanPalpation

: lunakPercution

: tidak dilakukanChlor etil

: tidak dilakukan