Download - JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN
KEPALA GRUP PEMASARANDrg. JENNI WIHARTINI, MM, AAK
www.bpjs-kesehatan.go.id
Jaminan Kesehatan Nasional
I
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• BUMN• PNS &
Pensiunan• JPK
JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA
CAR
A PE
NDA
FTAR
AN P
ESER
TA JA
MIN
AN K
ESEH
ATAN
Otomatis migrasi
a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
Mendaftarkan sendiri
PBPU/Pekerja Mandiri
Bukan Pekerja
Didaftarkan Pemberi Kerja
a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta
Di Kantor BPJS
• Melalui WEB• Melalui Bank• Di Kantor BPJS
Di Kantor BPJS
IURAN
III
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4% dan pekerja 1%
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
• 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja;
• 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta.
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK
IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH
IURAN PPU
KERABAT :• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA
LAINNYA• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN,
PRT, SUPIR
IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
IV
MANFAAT PELAYANAN
Kebijakan penggunaan KartuNO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU
1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru
2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI
3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.
4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A
5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA
I
1. Fasilitas Kesehatan
• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Puskesmas
Askes
• Puskesmas• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Klinik pratama atau yang
setara• RS kelas D Pratama atau
yang setara• Beserta Jejaring
BPJS Kesehatan
2. Cakupan pelayanan
• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif
Askes
• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif• Pelayanan darah
BPJS Kesehatan
PELAYANAN DARAHdi Faskes Tingkat Pertama
Untuk kasus :1.Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan2.Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien3.Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit
lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan
3. Cakupan pelayanan Gigi
• Administrasi pelayanan
• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan
Askes
• Administrasi pelayanan
• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan• Skeling (1 kali/thn)
BPJS Kesehatan
4. Program Promotif Preventif
• Prolanis• Pap Smear• Skrining Riwayat
Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal)
• Senam Sehat
Askes
• Prolanis• Penyuluhan Kesehatan
Perorangan• Pelayanan KB• Pelayanan Imunisasi• Skrining Kesehatan (DM,HT,
kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)
BPJS Kesehatan
Skrining Riwayat Kesehatanbagi Peserta yang ‘Sehat’
Jenis Skrining• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Deteksi Kanker
Serviks• Deteksi Kanker
Payudara
Mekanisme• Mengisi blangko
questioner • Diinput dalam
aplikasi• Hasil merupakan
kesimpulan kondisi kesehatan
Tindaklanjut• Peserta yang
terindikasi berisiko tinggi akan menderita penyakit ditindaklanjuti dengan pemeriksaan penunjang
PROLANIS(Program Pengelolaan Penyakit Kronis)
Bagi Peserta yang ‘Sakit’• Merupakan program dengan
dampak jangka panjang• Tujuan:
• Mencegah meningkatnya insidens
• Mencegah severitas penyakit• Mencegah komplikasi• Mencegah peningkatan biaya
• 2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi
PROLANIS
KEGIATAN1. Membentuk sebuah paguyuban2. Melakukan kegiatan secara rutin 1 kali 1 bulan3. Penyuluhan kesehatan4. MCU (Pemeriksaan laboratorium) rutin periodik
sesuai dengan kondisi pasien5. Bimbingan, penyuluhan intensif perorangan6. Senam sehat 7. Home Visit8. Hospital visit9. Reminding10.Delivery medicine
KEGIATAN PROLANIS
5. Program Rujuk Balik
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• TB Paru• Asma
Askes
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Asma• Jantung• PPOK• Epilepsi• Skizofren• Sirosis hepatis• Stroke• SLE
BPJS Kesehatan
PROGRAM RUJUK BALIK
Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014)
Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit
Kondisi pasien stabil/terkontrol berdasarkan surat keterangan Dokter Spesialis
Ketentuan rujuk balik
Dokter faskes tingkat pertama (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek) meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr Dokter Spesialis
Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes tingkat pertama kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS
Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan (30 hari)
Pelayanan Obat dan Pemeriksaan Laboratorium Rujuk Balik
Obat dilayani oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS KesehatanPemeriksaan penunjang laboratorium dilayani oleh Laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes
• Tidak ada mekanisme kompensasi
Askes
• Kompensasi:• Penggantian uang
tunai• Pengiriman tenaga
kesehatan• Penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu
BPJS Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
II
1. Fasilitas Kesehatan
Askes
• RS Umum• RS Khusus
BPJS Kesehatan
• RS Umum• RS Khusus• Klinik
Utama
2. Cakupan pelayanan
Askes
• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan
Kedokteran Forensik
BPJS Kesehatan
• Rawat jalan • Rawat inap• Pelayanan
Kedokteran Forensik
• Pelayanan Jenazah
3. Sistem pembayaran
Askes
• Paket per hari rawat
• Fee For Service
BPJS Kesehatan
• Indonesian Casemix Groups (INA CBG’s)
4. Pelayanan Obat
Askes BPJS Kesehatan (1 Jan 2014)
15 Januari 2014
≥ 7 hari masuk
Paket INA CBG’s
≤ 23 hari ditagihkan non paket INA CBG’s
SE Menkes No. 31 dan 32
BPJS Kesehatan
Obat 30 hari
Obat 30 hari
Obat bervari
asi
LAIN-LAIN
III
1. Persalinan
Askes• Dijamin sd persalinan anak
ke 2• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan
BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidan paktek mandiri, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan
Tidak ada klaim perorangan berarti tidak ada penarikan biaya ke
Peserta
2. Ambulan
Askes• Tidak dijamin
BPJS Kesehatan• Dijamin untuk
rujukan antar Faskes
1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan:a. kondisi tertentu b. antar Fasilitas Kesehatan c. disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi
pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang:a. bekerjasama dengan BPJS atau b. pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
PENJAMINAN AMBULAN
Penjelasan Pelayanan Ambulan
Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes
41
Faskes Tk I
Faskes Tk Lanjutan
Faskes Tk I
Faskes Tk Lanjutan
1.kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat
2.kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya
3.pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan
PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN
1. Pasien tidak dalam kondisi sesuai indikasi medis untuk dievakuasi menggunakan ambulan
2. Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)
3. Mengantar pasien ke selain Faskes 4. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau
spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes)
5. Ambulan/mobil jenazah
PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN
3. Alat Kesehatan
Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck
BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk
Ada klaim perorangan
Tidak ada klaim perorangan ke
BPJS Kesehatan.
Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan
lebih dari standar, tambah bayar
Ketentuan pelayanan Alat KesehatanNo Jenis Pelayanan Askes BPJS Kesehatan Ketentuan
1 Kacamata Semua kelas: 200.000 PBI/Kelas III: 150.000Kelas II : 200.000Kelas I : 300.000
1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
2. Indikasi medis minimal:- Spheris 0.5 D- Silindris 0.25 D
2 Alat Bantu Dengar 1.000.000 1.000.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis
3 Prothese Anggota Gerak
2.500.000 2.500.000 1. Protesa alat gerak adlh kaki palsu dan tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
4 Prothese Gigi 1.000.000 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali utk gigi yang sama.
2. Full protesa gigi maks Rp. 1,000,000.-
3. Masing-masing rahang maks Rp.500,000,-
5 Korset tulang belakang
350.000 350.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
6 Collar Neck 150.000 150.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
7 Kruk - 350.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Peserta
Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Kesehatan Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
Akses informasi
1. Melalui call center 500400
2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang
3. Melalui Pokso 24 Jam
4. Layanan mobile cutomer service
5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
Terima Kasih