# REG : 6409 - 4371

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NOVITA WULANSARINomor STR : 13.2.1.100.1.14.155390Wahana Internsip / Kabupaten : RSUD Kab Penajam Paser Utara / PENAJAM PASER UTARAAsal FK : Univ. Andalas

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaandari pihak manapun.

.........................................., .......................... 2014

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )