Download - Informed Consent
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN DALAM KEGIATAN PENYELESAIAN TUGAS
AKHIR MAHASISWA DIII KEBIDANAN(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : Heni Novitasari
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. PDAM Tirta Musi No. 337 RT.09/RW.02 Palembang
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta manfaat dari
penelitian ini. Dengan ini saya menyatakan bersedia, berpartisipasi menjadi
responden penelitiian yang berjudul “Asuhan Kebidanan pada Ny.”H” di BPM
Teti Herawati Palembang Tahun 2015” dengan sukarela menyetujui
diikutsertakan dan berpartisipasi dalam penelitian tersebut, dengan catatan apabila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 06 Januari 2016
Yang Bersangkutan
(Ny. Heni Novita Sari)