Download - Hil (s) Reponible
BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2015 UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
Disusun Oleh:
Nabil Bachmid110 210037
Pembimbing:dr. BAHARUDDIN, Sp.B
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama : Nabil Bachmid
NIM : 110210037
Universitas : Muslim Indonesia
Laporan Kasus : Hernia Inguinalis Lateralis
Hari/Tanggal baca :
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.
Makassar, Juni 2015
Pembimbing,
dr. Baharuddin, Sp.B
DAFTAR ISI
1
HALAMAN DEPAN ..................................................................................
DAFTAR ISI ............................................................................................... 1
I. LAPORAN KASUS……………………………………………..... 2
II. PENDAHULUAN ........................................................................... 9
Batasan ……………………………………………………….. 10
Klasisikasi ……………………………………………………. 11
Etiologi ……………………………………………………….. 12
Diagnosis ……………………………………………………… 12
Diagnosis Banding ……………………………………………. 18
Penatalaksanaan ………………………………………………. 19
Komplikasi …………………………………………………… 28
Prognosis ……………………………………………………... 28
III. DAFTAR PUSTAKA...................................................................... 29
BAB I
2
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. IR
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Manuruki I
Agama : Islam
Tanggal MRS : 19 november 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar benjolan di lipatan paha kanan sampai ke
buah zakar kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang : bn Dialami sejak berusia 7 tahun. Awalnya benjolan
bisa masuk dan keluar. Benjolan muncul apabila
beraktivitas berat dan berdiri lama. 2 minggu yang
lalu pasien jatuh sehabis main bola sehingga benjolan
terasa nyeri dan tidak bisa kembali masuk.
Nafsu makan pasien baik. Pasien tidak merasa mual,
tidak muntah, tidak mengalami gangguan BAB
(BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.
Riwavat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal riwayat DM, tumor/kanker.
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti pasien.
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Sosial : Pasien pernah bekerja kontraktor bangunan dan
sering mengangkat beban berat
PEMERIKSAAN FISIK
3
KU : sedang Kesadaran: Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg RR :20 x/menit
N : 88 x/menit Tº : 36,5ºC
Status generalis:
Kepala:
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan
Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan
Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.
Leher:
Dalam batas normal
Thoraks:
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV MCLS
Perkusi : batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL
sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni, reguler
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
P: Sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi-/- Wheezing -/-
Abdomen:
I: flat
A: peristaltik (+) normal
P: tympani
P: H/L tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas:
4
Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
Status Lokalis:
Regio inguinalis Sinistra:
Inspeksi: terdapat benjolan di scrotum, seperti ukuran telur bebek,
permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.
Palpasi:tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, dapat
dimasukkan, transluminasi(-), tidak nyeri.
Auskultasi : bising usus (+).
ASSESMENT
Hernia inguinalis lateralis dextra irreponible
PLANNING
-Infus RL 28 tpm
-injeksi Cephorazone1gr/12jam/IV
- santagesik
- ranitidin
-pro hernioraphy
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium (19 november 201 5 ):
Hematologi
Hb : 15,0 gr/dl (13,0-17,0 gr/dL)
Eritrosit : 4,78x106/mm3 (4,5-6,5x106/mm3)
Lekosit : 10,9x103/mm3 (4,0-10,0x103/mm3)
Hematokrit : 42,6% (40-54%)
Trombosit : 306x103/mm3(150-500x103/mm3)
Faal Hati
5
SGOT : 25,4 u/L (0,0-37,0 u/L)
SGPT : 17,6 u/L (0,0-41,0 u/L)
Faal Ginjal
Serum Kreatinin : 1,30 mg/dL (0,8-1,30 mg/dl)
Ureum : 27,7 mg/dL (15,0-43,2 mg/dl)
GDS : 156 mg/dL (74-106 mg/dl)
jumat, 20 november 2015 (H2)
S: tidak ada keluhan
KU : sedang Kesadaran: Composmentis
VS : TD : 120/80 mmHg RR :20 x/menit
N : 90 x/menit Tº : 36,5ºC
sabtu, 21 november 2015 (H3)
S : flatus (+)
KU : sedang Kesadaran: Composmentis
VS : TD : 120/70mmHg RR :20 x/menit
N : 92 x/menit Tº : 36,5ºC
Status generalis:
Thorax: Bunyi pernapasan: vesikuler, bunyi tambahan tidak ada
BJ I/II murni, reguler
Abdomen:
I: flat
A: bising usus (+) normal
P: tympani
P: tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas:
Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
Status Lokalis:
6
Regio inguinalis dextra :
Luka operasi tertutup verband, rembesan darah (+), nyeri (-)
ASSESMENT
Hernia inguinalis lateralis dextra irreponible post hernioraphy
PLANNING
-Infus RL:D5%2:1
-injeksi Cephorazone1gr/12jam/IV
-injeksi Ketorolac1 ampul/8jam/IV
-injeksi Ranitidin50mg/12jam/IV
-mobilisasi mika miki nanti malam, duduk, lalu jalan
-bubur biasa lalu diet TKTP
BAB II
Verband(+), darah (+), nyeri (-), pus (-)
7
PENDAHULUAN
1.1 Batasan
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen,
isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.
Gambar 1. Anatomi anterior
8
Gambar 2. Anatomi posterior
1.2 Klasifikasi
1. Berdasarkan terjadinya:
a. Hernia kongenital:
- Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-
tempat tertentu.
- Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal
(kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-
tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir
akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi
oleh kenaikan tekanan intra abdominal.
b. Hernia akuisita
2. Berdasarkan klinis:
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar
jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau
9
didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
Dapat direposisi tanpa operasi.
b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat
kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi.
Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah
mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta.
c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan
vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi
hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah
terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan
mulai dari bendungan sampai nekrosis.
d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin
hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dansudah
disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran
makanan tidak bisa lewat).
3. Berdasarkan arah hernia:
a. Hernia eksterna:
Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena
menonjolnya ke arah luar, misalnya:
- Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%)
- Hernia femoralis
- Hernia umbilicalis
- Hernia epigastrika
- Hernia lumbalis
- Hernia obturatoria
- Hernia semilunaris
- Hernia parietalis
- Hernia ischiadica
10
Gambar 3. Hernia eksterna
Gambar 4. Hernia Inguinalis
b. Hernia interna:
Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum
thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam
cavum abdomen.
11
Pada cavum abdominalis:
- Hernia epiploica Winslowi
- Hernia bursa omentalis
- Hernia mesenterika
- Hernia retro peritonealis
Pada cavum thorax:
- Hernia diafragmatika traumatika
- Hernia diafragmatika non-traumatika:
Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia
Morgagni
Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus
Hernia Regio Inguinalis
1.1 Definisi.
Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut
patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis
(HIL) dan hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi
menjadi hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek. Meskipun
terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu herniotomi dan herniorafi,
tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan mempengaruhi
pada teknik operasinya nanti.
Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus
sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam
kanalis inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum.
Sedangkan hernia ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan
dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga
hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan
oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior
sedang HIM terletak di bawahnya.
12
Gambar 5. Hernia Inguinalis Lateralis & Hernia Inguinalis Medialis
Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang
merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m.
transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal ini
dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
appoeurosisi m. obliqus eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliqus
eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma
pada laki –laki dan ligamentum rotundum pada perempuan
1.2 Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang
normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus
testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga
retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei.
Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di
annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi
13
dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya
hernia didaerah tersebut.
Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah
tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih
produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada
orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena
kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat
sehingga sering mengedan pada saat BAB.
Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan
semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia
medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga
disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi
prostat.
1.3 Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul,
muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat
meningkatkan tekanan intra-abdomenseperti mengangkat barang atau
batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan
tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya
hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada
hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang
ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.
2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale
di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan
tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).
14
Gejala/tanda Obstruksi usus pada hernia inkarserata
Nekrosis/gangren pada hernia strangulata
Nyeri Kolik MenetapSuhu badan Normal Normal/meninggiDenyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekaliLeukosit Normal LeukositosisRangsang peritoneum
Tidak ada Jelas
Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksikTabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggren
Teknik pemeriksaan
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis
(lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis
inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus)
sampai scrotum. Mempunyai LMR (Locus Minoris Resistentie). Secara
klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan
sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara
pemeriksaannya sebagai berikut :
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus
eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia
Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia
Inguinnalis Medialis.
Gambar 6. Finger test
15
Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan
masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan
kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan
pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Gambar 7. Ziemen test
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
gambar 8. Thumb test
16
1.4 Diagnosis Banding
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber
infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari
tingkat umbilikus.
2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak
preperitoneal pada hernia femoralis.
3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat
menonjol di fossa ovalis.
4. Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan
transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk
membedakan hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba
batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada
hernia batas atas tidak teraba.
5. Orchitis. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat
yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran
testis serta epididimis.
6. Torsio testis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis tidak
teraba pada palpasi skrotum.
7. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen, misalnya
pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan
otot dinding abdomen pada saat pasien mengedan.
8. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan dengan adanya
denyut dan bising yang kadang didapatkan.
Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat
hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang
disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain
seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian
17
1.5 Penatalaksanaan
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi
dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi
hernia yang telah direposisi.
a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali
pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi
menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih
sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih
sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika
dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin
hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil
anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia
tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan dengan
posisi seperti pada gambar :
Gambar 9. Reposisi dengan posisi trendelenburg
18
b. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan
hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan
sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur
lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.
Gambar 10. Bantalan penyangga (sabuk Truss)
Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai
komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut
didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.
Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena
tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh
darah dari testis
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia
inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis
ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang
terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai
ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
19
perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat
setinggi mungkin lalu dipotong.
Indikasi :
1. Hernia Inkarserata/Strangulasi (cito)
2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)
3. Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial: pekerjaan
(elektif)
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,
Femoralis)
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan
inkarserasi/strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-
faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi
sebelumnya.
Tehnik Operasi
Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke
tuberculum pubicum
Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE:
tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus
Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan
pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai
anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis
eksternus. Hati-hati dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik.
M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus
Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial,
sehingga nampak kantong peritoneum
Peritoneum dijepit dengan 2 buah pinset kemudian dibuka
selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan
irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal
dibiarkan
Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di
bawah conjoint tendo dan digantungkan
20
Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI
abdominis. MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum
inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian
aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis
inguinalis.
Bassini
MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum
inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE
tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada.
Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang
canalis,sehingga LMR hilang
Gambar 11. Teknik bassini
21
Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis,
untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus
diletakkan di subcutis. Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada
orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya
dinding perut lebih kuat
Kemudian luka ditutup lapis demi lapis
1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut
2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut
3. Kulit dijahit dengan zyde secara simpul
Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi Lichtenstein
Hernia inguinalis lateralis dan medialis:
1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal
anestesi atau anestesi lokal
2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum
pubikum
3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus
Obliqus Abdominis Eksternus)
4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan
dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi
6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia
secara tajam dan tumpul sampai anulus internus
7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan
dengan herniotomi
8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh
9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis
22
Komplikasi
Durante Operasi
Lesi funiculus spermaticus
Lesi usus, vesica urinaria, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca
ekterna
Putusnya arteri Femoralis
Post Operasi
Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi
Atropi testes
Hydrocele
Rekurens
b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis
internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia
transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus
abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan
nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut
metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus
abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper
pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif
berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,
prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.
Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah
Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat
baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal
23
inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi
lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty
menurut Shouldice:
Langkah pertama:
Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi
saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia
transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi
setinggi mungkin.
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan
membebaskan lemak pre peritoneal.
24
gambar 12. Tahapan operasi HIL (1)
Gambar 13. Tahapan operasi HIL (2)
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang
inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia
ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris
dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan
kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke
dua (gambarA).
25
26
Gambar 14. Tahapan operasi HIL (3)
Demikian seterusnya, dengan menjahit tendon konjoin ke
ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B).
Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan
ke empat (gambar C).
Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan
dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA).
Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum
inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan
aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).
Lichtenstein Tension free
Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut
(Wexler, 1997) :
1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi
2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek,
disebelah bawah spermatik kord.
27
3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum.
- Lateral : melingkari spermatik kord.
- Superior : pada konjoin tendon.
- Inferior : pada ligamentum inguinal.
Gambar 15. setelah pemasangan mesh
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur
tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan
tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga
rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang
menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal
dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu,
prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak
bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon
inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi
menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan
tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan
memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak
diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan
28
menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula.
Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam
petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya
peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal
sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata.
Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini,
serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan
kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit
(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh
lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah
dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita
telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya
dalam 7 hari.
Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material
harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan
ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari
spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna
1.6 Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis,
hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali
berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi
hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan
cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
29
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri
dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal,
fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual,
muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata.
Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat
darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.
1.7 Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka
kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
DAFTAR PUSTAKA
Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801.
Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
30
Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.
http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html
http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia
http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms
Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com
Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th
Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Mc Graw-Hill. 783-789.
Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.
31