Download - Gangguan Bipolar
BAB II
GANGGUAN BIPOLAR
DEFINISI
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren
serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua
bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala
depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.
Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham
dan halusinasi. 1,2
EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%
sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar.
Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun
atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar
cenderung mengenai semua ras.3
ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor
genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan
pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan
berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4
Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu
gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh,
sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak
saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta
bahwa kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu
orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika
1
satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa
anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan
bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.3
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar
dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari
kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah
diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik
dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah
menderita Gangguan bipolar.4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,
peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar.
Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang
berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang
mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-
ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru
menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang
mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin
yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron
otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada
kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF
dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.4
Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat
perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography
(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada
korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry
2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks
prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam
respon emosi (mood dan afek).4
2
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada
otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin
yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf.
Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf
tidak berjalan lancar.4
Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting
dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada
kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor
lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat
menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama
tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter
dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya
neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut
adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita
Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2,3
GEJALA KLINIS
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi
dan episode mania.
Episode manic:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang
elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala
berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
Grandiositas atau percaya diri berlebihan
Berkurangnya kebutuhan tidur
Cepat dan banyaknya pembicaraan
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
3
Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik,
hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi
sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien
hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien
hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau
pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.
Episode Campuran1
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),
iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,
insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang
bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk
melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu
fungsi personal, social dan pekerjaan.
Siklus Cepat1
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania,
atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas
gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau
pekerjaan.
Siklus Ultra Cepat1
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam
beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan
sangat sulit diatasi.
Sindrom Psikotik1,,3
4
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling
sering yaitu:
Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan
waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi
dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.
Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan
Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk
seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala
psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri
psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik
hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania
atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.
KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:
Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak
diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa
episode manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan
depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
Gangguan bipolar YTT
5
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar
I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit
sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.2,5
DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi
dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang
terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview
for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.
Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan mood bipolar I1
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi
mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medic umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek
fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manic
6
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak
bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan
waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek
fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi
atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak
diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau
campuran
7
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna
atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
8
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau
aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan Mood Bipolar II1
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik.
Gangguan Siklotimia1
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak
memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja
durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala
pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua
tahun Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan
siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medic umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi
penting lainnya.
Pembagian menurut PPDGJ III:7
9
F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu
terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania
atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya
ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai
dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode
depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun
jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode
itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma
mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik ,
depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif atau campuran) di masa lampau
10
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan
(F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3);dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran dimasa lampau
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania
dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode
penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);
dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif
11
hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-
kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian
membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya
menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak
diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya.
Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga
Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).6
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan
gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan
skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.2
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan
perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi
perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.3
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar1
Lini 1
Terapi:
12
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan
episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis
maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua
jam). Berespon dalam 45-60 menit.
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania
atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari.
Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam.
Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama.
Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat
diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit.
Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1
Lini 1
Terapi:
- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol,
litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium
atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon
Lini 3
13
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium
+karbamazepin, klozapin
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 11
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI,
Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.
Lini 2
Terapi:
- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat +
venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA,
litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan
topiramat.
Obat-obat yang tidak direkomendasikan
- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau
divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripiprazol
Lini 2
14
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat
+ olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan
topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II1
Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2
Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium +
divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami
hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II1
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan,
kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.
Lini 3
Terapi:
15
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:
Litium 1
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh
hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi
rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi
dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan
terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan
akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis
berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi
rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan
ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.
Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia,
deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium,
hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko
kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang
16
lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu,
pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi
tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,
pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3
bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal
dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.
Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita
dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan
litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau
dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama
kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater.
Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap
ibu harus didiskusikan.
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium
valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang
dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
17
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.
Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam
sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat
lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat
diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila
diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum
berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat
dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20
mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu
makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum >
100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan
adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi
rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB
pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya
anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim
transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan
dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping
gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium
bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
18
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat
kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak
dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin
dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun
rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk
kemerahan di kulit.
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai
terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin,
risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik
pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme
oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan
19
hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.
Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan
GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua
minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg -
50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya
gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan
dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan
reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat
terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan
dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas
terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,
histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania
dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa
lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak
menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi
20
bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan
melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor
adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi
terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia
dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan
300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR
dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu.
Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan
penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan
antipsikotika tipik.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta
antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas
sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin
reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis
efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu
antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan
21
akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa
dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga
efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada
GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan
kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang
mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna
dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu
pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula
ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan
aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol
tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya
harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi
hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,
antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika
atipik.
PsikoterapiDisamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang
efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan
petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu:
1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar
untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga
memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
22
3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar
meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian
mereka.
4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai
penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini
membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun
depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,
pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif
dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis
bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan
dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan
bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode
pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala
rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.
Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah
Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.
BAB V
PENUTUP
23
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi.
Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik,
biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-
beda, tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun.
Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena
bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan
semakin jelas terlihat hubungan genetiknya. Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar,
tergantung pada jenis bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase
campuran. Diperlukan teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat
menegakkan diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun
penyakit lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan
yang tepat bagi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
24
1. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan
obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.2. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan
bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry
behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia: Lippincott
William and Wilkins;2007.p.527-62.4. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org, 20 April
2013.5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan
jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.6. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. 2001. Buku Saku Diagnosis
Gangguan Jiwa PPDGJ III. PT Nuh Jaya: Jakarta7. Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009. Diunduh dari www.umm.edu, 24
April 2013.8. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI; 2010.hlm.197-208.9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan
perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.hlm.791-853.10. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012. Diunduh dari
pdk3mi.org, 5 Mei 2013.
25