gangguan bipolar

BAB II

GANGGUAN BIPOLAR

DEFINISI

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren

serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua

bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala

depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.

Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham

dan halusinasi. 1,2

EPIDEMIOLOGI

Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan

gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%

sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar.

Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun

atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar

cenderung mengenai semua ras.3

ETIOLOGI

Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor

genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan

pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan

berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4

Faktor Genetik

Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu

gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh,

sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak

saudara derajat pertama. Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta

bahwa kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu

orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika

1

satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa

anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan

bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.3

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar

dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari

kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah

diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik

dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah

menderita Gangguan bipolar.4

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,

peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar.

Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang

berhubungan dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang

mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-

ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru

menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang

mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin

yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron

otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada

kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF

dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.4

Faktor Biologis

Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat

perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui

pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography

(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada

korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry

2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks

prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam

respon emosi (mood dan afek).4

2

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada

otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin

yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf.

Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf

tidak berjalan lancar.4

Faktor Lingkungan

Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting

dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada

kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor

lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat

menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama

tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter

dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya

neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut

adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita

Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2,3

GEJALA KLINIS

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi

dan episode mania.

Episode manic:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang

elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala

berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

Grandiositas atau percaya diri berlebihan

Berkurangnya kebutuhan tidur

Cepat dan banyaknya pembicaraan

Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

Perhatian mudah teralih

3

Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang)

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik,

hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi

sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien

hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien

hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau

pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.

Episode Campuran1

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang

terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),

iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,

insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang

bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk

melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu

fungsi personal, social dan pekerjaan.

Siklus Cepat1

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania,

atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas

gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau

pekerjaan.

Siklus Ultra Cepat1

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam

beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan

sangat sulit diatasi.

Sindrom Psikotik1,,3

4

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling

sering yaitu:

Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi

dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.

Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan

Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk

seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala

psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri

psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik

hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania

atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

KRITERIA

Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:

Gangguan bipolar I

Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak

diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

Gangguan bipolar II

Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa

episode manik.

Siklotimia

Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan

depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

Gangguan bipolar YTT

5

Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar

I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit

sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.2,5

DIAGNOSIS

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi

dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang

terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk

mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview

for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk

mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.

Pembagian menurut DSM-IV:

Gangguan mood bipolar I1

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi

mayor sebelumnya.

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan.

C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medic umum

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manic

6

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan

waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini

A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi

atau campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,

skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak

diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum


bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau

aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini

A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau

campuran

7

C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna

atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang


Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

A. Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan

campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang


D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum




Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,

hipomanik, campuran atau episode depresi.

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

8

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup



Gangguan Mood Bipolar II1

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode

hipomanik.

Gangguan Siklotimia1

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala

hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak

memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja

durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala

pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua

tahun Gangguan tersebut

Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan

manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat

dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan

siklotimia dapat ditegakkan)

D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih

dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan

psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medic umum

F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi

penting lainnya.

Pembagian menurut PPDGJ III:7

9

F31 Gangguan Afek bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)

dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu

terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania

atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai

pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya

ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai

dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode

depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun

jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode

itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma

mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik ,

depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif atau campuran) di masa lampau

10

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan

(F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau

campuran di masa lampau

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik (F32.2); dan



F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3);dan


campuran dimasa lampau

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania

dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode

penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);

dan



F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan

terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif

11

hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-

kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

Gangguan Bipolar pada Anak-anak

Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian

membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya

menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak

diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya.

Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga

Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).6

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan

gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan

skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.2

PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan

perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi

perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.3

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar1

Lini 1

Terapi:

12

- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan

episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis

maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua

jam). Berespon dalam 45-60 menit.

- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania

atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari.

Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam.

Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama.

Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat

diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan

dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.

Lini 2

Terapi:

- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit.

Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.

- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan

dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1

Lini 1

Terapi:

- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol,

litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium

atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.

Lini 2

Terapi:

- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon

Lini 3

13

Terapi:

- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium

+karbamazepin, klozapin

Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 11

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI,

Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.

Lini 2

Terapi:

- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin

Lini 3

Terapi:

- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat +

venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA,

litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan

topiramat.

Obat-obat yang tidak direkomendasikan

- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi

Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau

divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan

RIJP, aripiprazol

Lini 2

14

Terapi:

- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat

+ olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin

Lini 3

Terapi:

- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan

topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin

Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:

- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II1

Lini 1

Terapi:

- Quetiapin

Lini 2

Terapi:

- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium +

divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.

Lini 3

Terapi:

- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami

hipomania)

Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II1

Lini 1

Terapi:

- Litium, lamotrigin

Lini 2

Terapi:

- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan,

kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.

Lini 3

Terapi:

15

- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:

- Gabapentin.

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

Litium 1

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh

hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi

rumatan GB.

Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi

dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan

terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan

akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis

berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi

rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan

ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.

Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia,

deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium,

hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko

kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang

16

lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu,

pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi

tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,

pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3

bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal

dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.

Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita

dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan

litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau

dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama

kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater.

Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap

ibu harus didiskusikan.

Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium

valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang

dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari

17

2. Preparat intravena

3. Preparat sipusitoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam

sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat

lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat

diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila

diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum

berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat

dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20

mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai

konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu

makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum >

100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan

adalah antara 75-100 mg/mL.

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi

rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB

pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya

anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim

transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan

dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping

gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium

bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

18

Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat

kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak

dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin

dieksresikan dalam bentuk utuh.

Indikasi

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun

rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk

kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai

terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin,

risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik

pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme

oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet

dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan

19

hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.

Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan

GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua

minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg -

50 mg per dua minggu.

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan

Efek Samping

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya

gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan

dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan

reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat

terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan

dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.

Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas

terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,

histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania

dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa

lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak

menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi

20

bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan

melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.

Quetiapin

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai

antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor

adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi

terhadap serotonin 5-HT2A.

Dosis

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia

dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan

300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR

dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus

cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek

samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu.

Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan

penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan

antipsikotika tipik.

Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta

antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas

sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin

reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis

efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu

antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan

21

akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa

dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.

Indikasi

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga

efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada

GB I, episode depresi.

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan

kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang

mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna

dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu

pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula

ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan

aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol

tidak menyebabkan perubahan interval QTc.

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya

harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi

hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,

antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika

atipik.

PsikoterapiDisamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang

efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan

petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu:

1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar

untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.

2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga

memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.

22

3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar

meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian

mereka.

4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai

penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini

membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun

depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.

PROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,

pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif

dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis

bagus.

Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan

dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan

bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode

pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala

rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.

Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah

Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.

BAB V

PENUTUP

23

Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat

berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi.

Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik,

biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-

beda, tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun.

Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena

bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan

semakin jelas terlihat hubungan genetiknya. Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar,

tergantung pada jenis bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase

campuran. Diperlukan teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat

menegakkan diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun

penyakit lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan

yang tepat bagi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan

obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.2. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan

bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry

behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia: Lippincott

William and Wilkins;2007.p.527-62.4. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of

patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org, 20 April

2013.5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan

jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.6. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. 2001. Buku Saku Diagnosis

Gangguan Jiwa PPDGJ III. PT Nuh Jaya: Jakarta7. Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009. Diunduh dari www.umm.edu, 24

April 2013.8. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit

FKUI; 2010.hlm.197-208.9. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan

perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara; 2010.hlm.791-853.10. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012. Diunduh dari

pdk3mi.org, 5 Mei 2013.

25

http://www.umm.edu/

gangguan bipolar

Documents