Download - Formulir Tahfiz Tadris Baru
PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH Reg. No: 06.12250.1155
Jl. Cipinang Baru Raya No.25,Rawamangun Jakarta Timur - INDONESIA Tel-Fax: (62-21)471 0751 – 471 0752 E-mail: [email protected]
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa
Pondok Pesantren Sulaimaniyah kerjasama
Kemenag RI dengan UICCI
I. DATA PRIBADI
1.Nama Lengkap* : ………………………………………………………….....................
2.Jenis Kelamin : ………………………………………………………….....................
3.Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….....................
4.Nama Orantua : Ayah :.................................... Ibu:.......................................................
5.Alamat Rumah* : Jl................................. Desa/Kelurahan..............................................
RT/RW……/………Kec…………………….. ………........................
Kab/Kota .....................................Provinsi.............................................
6.Nomor Telpon/Hp* : Tel........................................ Hp ....................................................
II. DATA PENDIDIKAN
1.Ibtidaiyah/Sedarajat : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..
2.Tsanawiyah/Sedarajat : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..
3.Pondok Pesantren : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..
4.Kemampuan Tahfidzul Quran: 30 Juz* atau Juz ke-30* Jumlah Juz yang Dihafal
III. DATA PONDOK PESANTREN
1.Nama Pesantren :………………………………………………………….....................
2.Nama Pempinan Pesantren :………………………………………………………….....................
3.Kategori Pesantren : Salafiyah Ashiriyah Kombinasi
4.Jumlah Santri : .................2010....................2011........................ 2012
5.Alamat Pesantren : ………………………………………………………….....................
6.Nomor telpon Pesantren : Tel/Fax.................................................Hp...........................................
KELENGKAPAN BERKAS
1. Surat Pernyataan
2. FC Ijazah Tsanawiyah/Sedarajat Dilegalisir, 2 Lbr
3. Fotokopi KK, 2 Lbr
4. Fotokopi Akte Kelahiran, 2 Lbr
5. Pas Foto 3x4, 4 Lbr
6. Surat Penyataan tidak merokok dan bebas Narkoba
Dengan ini menyatakan Siap mengikuti ujian seleksi di Kanwil Kemenag
Provinsi: .................................................
..................,......../......./2013
(…………………………)
Informasi Tentang Program Beasiswa Pondok Pesantren Sulaymaniyah ini Anda Peroleh Dari : Kemenag UICCI Website Brosur Ustad Teman Presentasi Uicci Keluarga
Foto 3x4
Formulir ini dapat diperoleh melalui
website : www.uicci.org