PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH Reg. No: 06.12250.1155

Jl. Cipinang Baru Raya No.25,Rawamangun Jakarta Timur - INDONESIA Tel-Fax: (62-21)471 0751 – 471 0752 E-mail: uicci2005@yahoo.co.id

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa

Pondok Pesantren Sulaimaniyah kerjasama

Kemenag RI dengan UICCI

I. DATA PRIBADI

1.Nama Lengkap* : ………………………………………………………….....................

2.Jenis Kelamin : ………………………………………………………….....................

3.Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….....................

4.Nama Orantua : Ayah :.................................... Ibu:.......................................................

5.Alamat Rumah* : Jl................................. Desa/Kelurahan..............................................

RT/RW……/………Kec…………………….. ………........................

Kab/Kota .....................................Provinsi.............................................

6.Nomor Telpon/Hp* : Tel........................................ Hp ....................................................

II. DATA PENDIDIKAN

1.Ibtidaiyah/Sedarajat : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..

2.Tsanawiyah/Sedarajat : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..

3.Pondok Pesantren : ......................................................Lulus Tahun ..........................……..

4.Kemampuan Tahfidzul Quran: 30 Juz* atau Juz ke-30* Jumlah Juz yang Dihafal

III. DATA PONDOK PESANTREN

1.Nama Pesantren :………………………………………………………….....................

2.Nama Pempinan Pesantren :………………………………………………………….....................

3.Kategori Pesantren : Salafiyah Ashiriyah Kombinasi

4.Jumlah Santri : .................2010....................2011........................ 2012

5.Alamat Pesantren : ………………………………………………………….....................

6.Nomor telpon Pesantren : Tel/Fax.................................................Hp...........................................

KELENGKAPAN BERKAS

1. Surat Pernyataan

2. FC Ijazah Tsanawiyah/Sedarajat Dilegalisir, 2 Lbr

3. Fotokopi KK, 2 Lbr

4. Fotokopi Akte Kelahiran, 2 Lbr

5. Pas Foto 3x4, 4 Lbr

6. Surat Penyataan tidak merokok dan bebas Narkoba

Dengan ini menyatakan Siap mengikuti ujian seleksi di Kanwil Kemenag

Provinsi: .................................................

..................,......../......./2013

(…………………………)

Informasi Tentang Program Beasiswa Pondok Pesantren Sulaymaniyah ini Anda Peroleh Dari : Kemenag UICCI Website Brosur Ustad Teman Presentasi Uicci Keluarga

Foto 3x4

Formulir ini dapat diperoleh melalui

website : www.uicci.org