FORMULIR STANDAR DOSEN DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
BPM/FORM/STD/PEND/01.05
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR STANDAR DOSEN
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Halaman : 1 dari 16 hal
FORMULIR DATABASE DOSEN TETAP
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.01
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.01
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
DATABASE DOSEN TETAP
Halaman : 1 dari 2 hal
DATABASE DOSEN TETAP
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Bahasa dan Sains
No. Nama Dosen Tetap NIDN/ NIDK/
NIP Jabatan Akademik
Gelar
Akademik
Pendidikan S1, S2, S3
dan Asal PT
Sertifikat Pendidik
Profesional
Bidang Keahlian untuk
Setiap Jenjang Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Marmi 0010106504 Lektor Dra
Msi
S1, UGM
S2, UB
V Biologi
Biologi Molekuler
2 Sukian Wilujeng 0701056602 Lektor Ir,
M.M
Dr
S1, UWKS
S2, UB
S3, UB
V Pertanian
Management
Ilmu Pertanian
3 Sonny Kristianto 0701028202 Asisten Ahli S.Si
M.Si
S1, UNESA
S2, UNAIR
V Biologi
Biologi
4 Dina Chamidah 0720117802 Asisten Ahli S .Pd
M.Si
S1, UNESA
S2, UNAIR
Pend. Biologi
Biologi Reproduksi
5 Pramita Laksitarahmi
Isrianto
0721018703 Asisten Ahli S.Si
M.Si
S1, UNAIR
S2, UNAIR
Biologi
Biologi
6 Suryo 0720056601 Lektor Drs
M.Kes
S1, UWKS
S2, UNAIR
V Pend. Biologi
Biologi Medik
Bukti Fisik: Copy Jabatan Fungsional
Copy Ijazah dan transkrip setiap jenjang
Copy Sertifikat Serdos
Surabaya, Maret 2020
Ketua Program Studi
Dr. Ir. Sukian Wilujeng, M,M
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.01
FORMULIR DATABASE DOSEN TIDAK TETAP
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.02
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.02
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
DATABASE DOSEN TIDAK TETAP
Halaman : 1 dari 2 hal
DATABASE DOSEN TIDAK TETAP
Program Studi :Pendidikan Biologi
Fakultas :Bahasa dan Sains
No. Nama Dosen ]Tidak Tetap Status:
Kontrak/LB
NIDN/ NIDK/
NIP
Jabatan
Akademik
Gelar
Akademik
Pendidikan S1, S2,
S3 dan Asal PT
Sertifikat Pendidik
Profesional
Bidang Keahlian untuk
Setiap Jenjang Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Hery Setiyawan LB Asisten
Ahli
S.Pd
M.Pd
S1, UNESA
S2, UNESA
Pend. Matematika
Pend. Matematika
2 Tri Dayat LB 0018026301 Lektor S.Pd
M.Pd
Dr
S1, UNEJ
S2, UNESA
S3 UNESA
V Pend. Matematika
Pend. Matematika
Pend. Matematika
3 Fransisca Dwi H, LB Lektor
Kepala
S.Pd
M.Pd
Dr
S1,UWKS
S2, UNESA
S3, UNESA
V
4 Sri Arijanti, BSP LB Guru Besar Ir
MM
Dr
Prof
V
Bukti Fisik: Copy Jabatan Fungsional
Copy Ijazah dan Transkrip setiap jenjang
Copy Sertifikat Serdos
Surabaya, Maret 2020
Ketua Program Studi
Dr. Ir. Sukian Wilujeng, M,M
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.02
FORMULIR EKUIVALEN WAKTU MENGAJAR
PENUH DOSEN TETAP
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.03
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.03
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
EKUIVALEN WAKTU MENGAJAR
PENUH DOSEN TETAP
Halaman : 1 dari 2 hal
EKUIVALEN WAKTU MENGAJAR PENUH DOSEN TETAP
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Bahasa dan Sains
No. Nama Dosen (DT) DTPS
Ekuivalensi Waktu Mengajar Penuh (EWMP)
Jumlah
(SKS)
Rata-rata
per
Semester
(SKS)
Pendidikan
Penelitian PKM Penunjang PS Sendiri
PS Lain
di dalam
PT
PS Lain
di luar
PT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Marmi V V V
1 1
20
2 Sukian Wilujeng V V V
1 1 1 12
3 Sonny Kristianto V V
1 1
4
4 Dina Chamidah V V
1 1 1 5
5 Pramita Laksitarahmi
Isrianto V V
1 1
12
6 Suryo V V V
1 1
16
Surabaya, Maret 2020
Ketua Program Studi
Dr.Ir.Sukian Wilujeng, M.M
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.03
FORMULIR RASIO DOSEN TERHADAP MAHASISWA
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.04
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.04
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
RASIO DOSEN TERHADAP
MAHASISWA
Halaman : 1 dari 2 hal
FORMULIR RASIO DOSEN TEHADAP MAHASISWA
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Bahasa dan Sains
Tahun Akademik : 2019-2020
No. Semester Jumlah
Dosen
Jumlah
Mahasiswa
Jumlah
Mahasiswa TA *)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Gasal 10 22 5
2
Surabaya,
Ketua Program Studi
Dr.Ir. Sukian Wilujeng, M.M
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.04
FORMULIR DOSEN TETAP
PEMBIMBING UTAMA TUGAS AKHIR
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.05
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.05
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
DOSEN TETAP
PEMBIMBING UTAMA TUGAS AKHIR
Halaman : 1 dari 2 hal
FORMULIR DOSEN TETAP PEMBIMBING UTAMA TUGAS AKHIR
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Bahasa dan Sains
Semester : Gasal 2019/2020
No. Nama Dosen Nama Mahasiswa Program Studi
(1) (2) (3) (4)
1 Dr. Ir. Sukian Wilujeng, M.M RirinAnggraeni Biologi
2 Dra. Marmi, M.Si
Muhammad Afif B.P Biologi
Frederika Modestin N.N Biologi
3 Drs. Sunaryo, M.Kes
Fransiska Lilindra G Biologi
Patrisia Simforiani Biologi
Surabaya,
Ketua Program Studi
Dr. Ir. Sukian Wilujeng, M.M
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.05
FORMULIR DATABASE REKOGNISI DOSEN TETAP
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.06
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.06
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
DATABASE REKOGNISI DOSEN
TETAP
Halaman : 1 dari 2 hal
DATABASE REKOGNISI DOSEN TETAP
Program Studi :
Fakultas :
No. Nama Dosen Bidang Keahlian Rekognisi/Pengakuan Tingkat
Tahun Wilayah Nasional Internasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Surabaya,
Ketua Program Studi
……………………………………………
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.06
FORMULIR DATABASE TENAGA KEPENDIDIKAN
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.07
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno,
M.Pd
Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
No.Dok. :
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.07
Tanggal Terbit: 1 September 2019
Revisi ke : 00
FORMULIR
DATABASE TENAGA KEPENDIDIKAN
Halaman : 1 dari 2 hal
DATABASE TENAGA KEPENDIDIKAN
Unit Kerja : Fakultas Bahasa dan Sains
No. Nama Tenaga
Kependidikan NIK
Jabatan/Kualifikasi
(Tenaga Administrasi/
Pustakawan/Laboran/Teknisi/Operator
Program/Programmer)
Gelar
Akademik
Pendidikan S1,
S2, S3 dan Asal
PT
Sertifikat Keahlian
Bidang Keahlian untuk
Setiap Jenjang
Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Agus Sunaryo Kepala tenaga Administrasi
2 Reknowati 10481-T Tenaga Administrasi A.Md UGM Teknik Elektro
3 Budi Rahayu, SH Tenaga Administrasi SH UWKS Hukum
4 Moch.Zainal
Arifin
8661-T Tenaga Administrasi
5 Sulaiman Operator program
6 Slamet 9727-T Tenaga Administrasi
Bukti Fisik: Copy Ijazah dan Transkrip setiap jenjang
Copy Sertifikat Keahlian
Surabaya, Maret 2020
Ketua Unit Kerja
Dr. Fransisca Dwi Harjanti, M.Pd
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.07
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
BADAN PENJAMINAN MUTU
Kode/No.
:BPM/FORM/STD/PEND/01.05.08
TANGGAL: 1 September 2019
FORMULIR NOTULENSI RAPAT
REVISI KE: 01
HALAMAN: 1 dari 2
FORMULIR NOTULENSI RAPAT
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.08
PROSES
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL NAMA JABATAN
TANDA
TANGAN
Dirumuskan Dr. Heni Sukrisno, M.Pd Ketua Tim
Penyusun SPMI
1 September 2019
Diperiksa Ir. Soepriyono, MT. Warek Bidang
Akademik
1 September 2019
Diperiksa
Dra. Ec. Pratiwi Dwi
Karjati, MM.
Warek Bidang
Administrasi
Umum
1 September 2019
Diperiksa Prof. Dr. Ir. H. Ismanto
Hadi Santoso, MS.
Ketua BP3
UWKS
1 September 2019
Ditetapkan Prof. H. Sri Harmadji,
dr.,Sp. THT-KL(K) Rektor UWKS
1 September 2019
Dikendalikan Dr. Heni Sukrisno, M.Pd Ketua BPM
UWKS
1 September 2019
FORMULIR NOTULENSI RAPAT
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Bahasa dan Sains
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
NO AGENDA RAPAT NAMA PESERTA JABATAN TANDA TANGAN MATERI RAPAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Sidang Pleno Jurusan Dr. Ir. Sukian Wilujeng,
M.M Prodi Mengesahkan Kelulusan
Dra. Marmi, M.Si PD2
Drs. Sunaryo, M.Kes Dosen
Pramita Laksitarahmi I,
S.Si.,M.Si
Dosen
Catatan:
(1) : Nomor urutan (4): Jabatan Fungsional Peserta
(2) : Isikan Tujuan Rapat (5): Tanda Tangan Peserta
(3) : Nama Peserta (6): Materi Rapat
BPM/FORM/STD/PEND/01.05.08