7/24/2019 Formulir Permohonan Kk Baru Oa Tinggal Tetap f 1 17 Terbaru

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-permohonan-kk-baru-oa-tinggal-tetap-f-1-17-terbaru 1/1

F-1.17

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP

Perhatian :

1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KEAMATAN :

KELAURAHAN/!ESA :

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. N I K Pemohon :

3. No. KK Semula :

. !lamat Pemohon : "#: "$:

a. %esa&Keluarga '. Kecamatan

c. Ka'upaten&Kota d. Propinsi

Kode Pos #elepon

(. Nomor KI#!P :

). #anggal *erakhir KI#!P :

+. !lasan Permohonan 1. Peru'ahan Status Ke,arganegaraan dari I-in #inggal #er'atas menadi I-in #inggal #etap 3. Karena Kartu Keluarga Hilang&"usak

2. Karena /em'entuk "umah #angga *aru . Lainn0a

. umlah !nggota Keluarga orang

. !AFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (han"a #ii$i an%%&ta 'ear%a $a*a)

No. NIK Nama Lengkap SH%K445

666666666667 66666666666666666666666666

/engetahui : Pemohon7

Kepala %inas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Ka'&kota 6

86666666666666666666666665 8666666666666666666666..5NIP66666666666.

Tan%%a Pe+a$'an !ata 

#gl. *ln. #hn.

Para, Pet%a$