Download - FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD.docx
FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD1. IDENTITAS RESPONDEN
No Nama RespondenKode RespondenTempat, Tanggal LahirJenis KelaminBerat Badan ( kg)Tinggi Badan ( cm )PekerjaanAlamatNomor telepon/HpKeterangan
1. PETUNJUK PENGISIAN ANGKET
1. Isilah formulir identitas responden dengan lengkap1. Isilah Formulir HOUSEHOLD FOOD RECORD selama 7 hari kedepan dengan mencatat semua makanan baik yang dibeli mentah atau matang maupun yang diterima dalam bentuk mentah atau matang juga. Lalu ditimbang kembali sisa makanan yang ada dan makanan yang dimakan oleh tamu yang berkunjung. Semua ditulis di dalam tabel yang telah disediakan.
Kode Responden :
FORMULIR ANALISA HOUSEHOLDFOOD RECORD
Hari ke- :Hari, Tanggal :
No
Nama BahanMakanan
Dimakan anggota keluarga diluar rumah( gr )
Di makan oleh tamu ( gr )
Sisa makanan( gr )
Di makan keluarga ( matang )(gr )
Di beli ( gr )Diterima (gr )
MatangMentahMatangMentah
MasakanBahan MakananKotorBersihKotorBersihKotorBersihKotorBersih
Kode responden :
FORMULIR 2REKAPITULASI DAN ANALISA
NoMakanan/ Bahan makanan
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Hari ke-4
Hari ke-5
Hari ke-6
Hari ke-7Jumlah bahan makanan yg dikonsumsi keluarga selama 7 hariRata-rata bahan makanan yg dikonsumsi/hari( gr )
Nilai Gizi Perkapita( gr )
Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )KeluargaPerkapitaEnergiProteinDst..
Keterangan :1. Housedhold food record diisi oleh responden, kecuali nilai gizi1. Petugas menge-cek kembali hasil dari responden