FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD1. IDENTITAS RESPONDEN

No Nama RespondenKode RespondenTempat, Tanggal LahirJenis KelaminBerat Badan ( kg)Tinggi Badan ( cm )PekerjaanAlamatNomor telepon/HpKeterangan

1. PETUNJUK PENGISIAN ANGKET

1. Isilah formulir identitas responden dengan lengkap1. Isilah Formulir HOUSEHOLD FOOD RECORD selama 7 hari kedepan dengan mencatat semua makanan baik yang dibeli mentah atau matang maupun yang diterima dalam bentuk mentah atau matang juga. Lalu ditimbang kembali sisa makanan yang ada dan makanan yang dimakan oleh tamu yang berkunjung. Semua ditulis di dalam tabel yang telah disediakan.

Kode Responden :

FORMULIR ANALISA HOUSEHOLDFOOD RECORD

Hari ke- :Hari, Tanggal :

No

Nama BahanMakanan

Dimakan anggota keluarga diluar rumah( gr )

Di makan oleh tamu ( gr )

Sisa makanan( gr )

Di makan keluarga ( matang )(gr )

Di beli ( gr )Diterima (gr )

MatangMentahMatangMentah

MasakanBahan MakananKotorBersihKotorBersihKotorBersihKotorBersih

Kode responden :

FORMULIR 2REKAPITULASI DAN ANALISA

NoMakanan/ Bahan makanan

Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Hari ke-7Jumlah bahan makanan yg dikonsumsi keluarga selama 7 hariRata-rata bahan makanan yg dikonsumsi/hari( gr )

Nilai Gizi Perkapita( gr )

Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )Berat Matang ( gr )Berat Mentah ( gr )KeluargaPerkapitaEnergiProteinDst..

Keterangan :1. Housedhold food record diisi oleh responden, kecuali nilai gizi1. Petugas menge-cek kembali hasil dari responden