Download - Formulir a.1 Dan a.2
FORMULIRBANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI PROGRAM S.1 BAGI GURU MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2012
(PROGRAM INPRES NOMOR X TAHUN 2012)
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : 1Laki-laki 2Perempuan
NIP (Jika PNS) :
NUPTK :
Nama Gadis Ibu Kandung :
Nama RA/Madrasah Satminkal : 1RA .................................. 2MI .....................................
3MTs ............................... 4MA ....................................Mata Pelajaran yang diampu da: 1....................................................................... JPLJumlah JPL
2....................................................................... JPL
3....................................................................... JPLMulai tugas di Satminkal :
Tanggal
Bulan
TahunPertama kali menjadi guru :
Tanggal
Bulan
TahunAlamat RA/Madrasah Satminkal : Jalan No. .......................
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Tugas tambahan di satminkal : 1Kepala RA/Madrasah 2Wakil Kepala
3Wali Kelas
4LainnyaNama PT tempat studi S-1/D-IV
Jurusan/Program Studi :
Semester : 1I/II
2III/IV
3V/VI
4VII/VIII
5Non-aktif/Penyusunan Skripsi/Tugas AkhirAlamat PT : Jalan No. .........
Pemohon,
(Nama dan tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2PerempuanNIP (Jika PNS) :
Tempat tugas : RA/Madrasah
Alamat tempat tugas : Jalan No. ......................................................... No. ..................
Rt/Rw .................. / ...................
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya sedang kuliah dengan biaya sendiri Program S-1/D-IV pada PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI
Nama Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan/Prodi :....................................../..................................../......................Status Akreditasi : A B CSemester :
Alamat Perguruan Tinggi :
Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong, saya bersedia dituntut hukum, termasuk mengembalikan uang negara yang telah saya terima berikut denda dan/atau lainnya.
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dari pihak manapun.
Parungpanjang, ............................ 2012
Pembuat Pernyataan,
.......................................................(Tanda tangan dan nama lengkap)
RORM A.1
RORM A.2