FORMULIRBANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI PROGRAM S.1 BAGI GURU MADRASAH

TAHUN ANGGARAN 2012

(PROGRAM INPRES NOMOR X TAHUN 2012)

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : 1Laki-laki 2Perempuan

NIP (Jika PNS) :

NUPTK :

Nama Gadis Ibu Kandung :

Nama RA/Madrasah Satminkal : 1RA .................................. 2MI .....................................

3MTs ............................... 4MA ....................................Mata Pelajaran yang diampu da: 1....................................................................... JPLJumlah JPL

2....................................................................... JPL

3....................................................................... JPLMulai tugas di Satminkal :

Tanggal

Bulan

TahunPertama kali menjadi guru :

Tanggal

Bulan

TahunAlamat RA/Madrasah Satminkal : Jalan No. .......................

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

Tugas tambahan di satminkal : 1Kepala RA/Madrasah 2Wakil Kepala

3Wali Kelas

4LainnyaNama PT tempat studi S-1/D-IV

Jurusan/Program Studi :

Semester : 1I/II

2III/IV

3V/VI

4VII/VIII

5Non-aktif/Penyusunan Skripsi/Tugas AkhirAlamat PT : Jalan No. .........

Pemohon,

(Nama dan tanda tangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2PerempuanNIP (Jika PNS) :

Tempat tugas : RA/Madrasah

Alamat tempat tugas : Jalan No. ......................................................... No. ..................

Rt/Rw .................. / ...................

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya sedang kuliah dengan biaya sendiri Program S-1/D-IV pada PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI

Nama Perguruan Tinggi :

Fakultas/Jurusan/Prodi :....................................../..................................../......................Status Akreditasi : A B CSemester :

Alamat Perguruan Tinggi :

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong, saya bersedia dituntut hukum, termasuk mengembalikan uang negara yang telah saya terima berikut denda dan/atau lainnya.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dari pihak manapun.

Parungpanjang, ............................ 2012

Pembuat Pernyataan,

.......................................................(Tanda tangan dan nama lengkap)

RORM A.1

RORM A.2