Tim Verifikasi Penerimaan BeasiswaPemerintah Kutai Kartanegara

Nomor Registrasi : R-S1-7633 Kepada Yth. Bupati Kutai Kartanegarac.q. Tim Pengelola Beasiswa Kab. Kutai Kartanegaradi- Tenggarong

Biodata

KTP : 6402066807950005NIS / NIM / NIRM / NPM : 13.11.108.701602.000762Nama : kadek ayu landeTempat/tgl, lahir : pompaniki , 28/07/1995Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : kendoyan km.20 RT.005 loa ipuh darat tenggarongPekerjaan : MahasiswaNomor Hand Phone (HP) : 081251829100No. Telp Rumah :Nama Ayah : ketut dkPekerjaan Ayah : petaniNama Ibu : maryam rahimPekerjaan Ibu : ibu rumah tanggaAlamat Orang Tua : kendoyan km.20 loa ipuh darat tenggarong

Informasi Pendidikan dan Beasiswa yang diajukan

Univ/Akademik/Sek. Tinggi/Institut : universitas kutai kartanegaraAlamat Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut : jalan gunung kombeng no.27 tenggarongFakultas/Jurusan/Program Studi : Teknik / Teknik Pertambangan / S1Semester : 2NIS / NIM / NIRM / NPM : 13.11.108.701602.000762Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,52

Informasi Rekening Bank

Nama Pemilik Rekening : kadek ayu landeAsal Bank : Bank Rakyat IndonesiaNomor Rekening : 7015-01-009638-53-1

Kategori Beasiswa

Permohonan Beasiswa Prestasi Akademik untuk Program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1)

Syarat Yang Harus Dipenuhi (Diisi Oleh Admin)

Foto Berwarna Berukuran 4 X 6 (3 lembar) Asli Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (1 lembar) Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir program Diploma/Sarjana (D3/D4/S1) dengan IPK Eksak minimal 2,75 dan Ilmu Sosial 3,0 yang dilegalisir olehDekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (1 Lembar) Asli Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (asli) (1 lembar) Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir (1 lembar) Foto copy KTP Nasional yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau Disdukcapil Kab. Kutai Kartanegara (1 lembar) Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim (BPD), BRI dan BSM) atas nama Pemohon (1 lembar) Foto copy izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya atau perguruan tinggi luar negeri yangdiakui oleh Kementrian Pendidikan Nasional dan/atau Kementrian lainnya, dan bukan merupakan kelas jauh. (1 Lembar) Asli Surat Pernyataan dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima beasiswa yang diketahui olehPihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.

Catatan

*) Untuk Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning, D4 berwarna biru dan Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau*) Berkas Di serahkan 3 (Tiga) Rangkap sudah Termasuk Asli kepada Panitia Pengelola Data Penerima beasiswa

Tenggarong, 22 April 2014

kadek ayu lande