Download - FORMAT PENGKAJIAN MEDIK__A4.docx
-
7/26/2019 FORMAT PENGKAJIAN MEDIK__A4.docx
1/3
Ketidak efektifan bersihan jalan nafasGangguan pola nafasGangguan pertukaran gas
Gangguan perfusi jaringan
Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK
Nama/umur :____________________
Tanggal/jam MRS :______________________ Diagnosa medis / ! :______________
No" Reg :______________________ Tanggal/#am pengkajian :______________
$lamat :____________________
#enis Kelamin :____________________
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama :________________________________________
Ri%a&at pen&akit saat ini : ________________________________________
'en&akit &ang pernah diderita : ________________________________________
'en&akit &ang pernah diderita keluarga : ________________________________________
Ri%a&at alergi : !(a !Tidak #enis $lergen :
Ri%a&at penggunaan !bat)obatan :I. Observasi dan Peeriksaan !isik
Keadaan Umum: ! *aik ! Sedang ! +emah
Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:
II. Sistem 'ernapasan M$S$+$,
Pola nafas- irama : ! Teratur !Tidak teratur
Jenis " ! Dispnoe ! Kusmaul ! .e&ne Stokes
! !rtopnea! Takipnea !,iperpnea
! ,iperentilasi !'ernafasan disritmi
Suara nafas: ! 0esikuler ! Stridor ! 1hee2ing ! Ron3hi
Sesak nafas :! (a ! TidakBatuk : ! (a ! Tidak Dahak : ! (a ! Tidak
Istirahat/tidur : #am/hari:
III. Siste Kardi#vask$%er
Irama jantung : ! Reguler ! rreguler ! S4/S5 tunggal
Nyeri dada (istiraha: ! (a ! Tidak
Bunyi jantung : ! Normal !Murmur ! Gallop
+ain)lain :
!"T : !5 dt
#kral : ! ,angat ! 'anas ! Dingin kering! dingin basah ! .ianosis ! ,ipotensi
! 'erubahan fungsi sensori / motorik
! 'erubahan jaringan trofik : luka &ang
tidak sembuh- kuku tebal-
kuku keras / tebal
I&. Sistem 'ers&arafan Dan 'enginderaan
$!S 6&e : 0erbal: Motorik : Total :
"efleks fisiologis: ! patella ! tri3eps ! bi3eps +ain)lain:
"efleks %atologis: ! babinsk& ! bud2insk& ! kernig
Penglihatan (mata'"
Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011
Hal : 1
-
7/26/2019 FORMAT PENGKAJIAN MEDIK__A4.docx
2/3
7"Risiko 3edera
8" $nsietas9" Kerusakan /gangguan
mobilitas fisik4" Kerusakan komunikasierbal44" ntoleransi aktiitas45" Gangguan istirahat tidur
4;"Ggn keseimbangan 3airan dan elektrolit berlebih / kurang4" Risiko terhadap kerusakan integritas kulit
Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli
'upil : ! sokor ! $nisokor +ain)lain:
S3lera/Konjungtia : ! $nemis! kterus +ain)lain:
0isus : ! Tajam ! *erkurang ! Kabur
Pendengaran / Telinga"
Gangguan pendengaran : ! (a ! Tidak #elaskan:
Pen&iuman (hidung'"
*entuk : ! Normal ! Tidak #elaskan:
Gangguan pen3iuman : ! (a! Tidak #elaskan:
'ilek : ! (a ! Tidak ! Kanan ! Kiri
6pistaksi : ! (a ! Tidak !Kanan ! Kiri
Perasa ( lidah :! Tajam ! *erkurang ! #atuh
Sistem 'erkemihan
Ke'ersihan : ! *ersih ! Kotor
Urin Jumlah : 33/hr 1arna: *au:#lat Bantu : ?kateter- dan lain)lain@:
Kandung ken&ing"
! Membesar ! N&eri tekan ! $nuria ! oliguria
! nkontinensia ! Nokturia +ain)lain :
Sistem 'en3ernaan
)afsu makan : ! *aik ! Menurun Arekuensi: B/hr
Porsi makan :! ,abis ! Tidak **: Ket:
*inum : 33/hr #enis:
*ulut Dan Tenggorokan
*ulut : ! *ersih ! Kotor ! berbau*ukosa : ! +embab ! Kering ! stomatitis
+idah : ! #amur ! lesi ! Gusi berdarah
Tenggorokan : ! Sakit menelan/n&eri tekan
! Kesulitan menelan
! 'embesaran tonsil
)$T : ! Terpasang ! Tidak Keluaran :
#'domen
'erut : ! Tegang ! Kembung ! $sites ! N&eri tekan
'eristaltik : B/mnt Alatus : ! (a ! Tidak
'embesaran hepar : ! (a ! Tidak
'embesaran lien : ! (a ! Tidak*uang air besar : B/hr Teratur ! (a ! Tidak
Konsistensi: : *au : 1arna: +endir :
Siste M$sk$%#ske%eta%( Inte)$en
Kemam%uan %ergerakan sendi : ! *ebas ! Terbatas
Kekuatan ototKontraktur/atropi : !&a ! tidak
Kulit : ! *ula ! 0esikula ! Karbunkel ! Aurunkel ! *ersisik
,arna kulit : ! kterus ! Sianosis ! Kemerahan ! 'u3at
! ,iperpigmentasi
Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011
Hal : 2
47" 'erubahan nutrisi kurangdari
kebutuhan tubuh
48" Diare / konstipasi
49" 'erubahan ken&amanan
5" 'erubahan membran
mukosa
54" Gangguan/kerusakan
mobilitasfisik /
kekakuan pada sendi55" Kerusakan integritas
kulit5;" 'erubahan
membranmukosa oral
5" Risiko TK meningkat
-
7/26/2019 FORMAT PENGKAJIAN MEDIK__A4.docx
3/3
Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli
Turgor : ! *aik ! Sedang ! #elek
-edema : ! $da ! Tidak ada +okasi:
+ain)lain:CCCCCCCCCCCCCCC""
&III. Sistem 6ndokrin
! Tiroid membesar ! ,iperglikemi ! ,ipoglikemia
! +uka gangren +ain)lain:
! Siklus menstruasi ? teratur/ tidak @ ! 'embesaran KG*
! Keputihan ! ,amil ?,',T : @
I*. Pers#na% +y)iene
*andi : B/hr Sikat gigi : B/hr
Keramas : B/mg *emotong kuku: B/mg
$anti %akaian : B/hr
Psik# S#si# S,irit$a%Kegiatan i'adah: ! Rutin ! Tidak rutin
Konse% diri (Penerimaan status:
Penam%ilan: Rapi Tidak rapi
Bi&ara: .epat Membisu +ambat
Kontak mata:
Suasana hati (mood): Sedih Takut .emas
Tak pun&a harapan
Perse%si : ,alusinasi Tidak $da
Sebutkan""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Proses %ikir: *loking +ain)lainCCCCCCCC""
$angguan orientasi?%aktu- tempat- orang@ : $da Tidak ada
Insight*aik Mengingkari
Men&alahkan orang lain
*ekanisme %ertahanan diri: $daptif Mal $daptif
Sebutkan"""""""""""""""""""""
-rang yang 'erarti dan terdekat:
Suami/stri $nak
!rang tua Teman
Saudara
.u'ungan dengan orang lain: *aik Tidak
#ktiitas motorik: +emah Tegang $gitasi .ompulsif
Mondar)mondir $muk
+ain)lain""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Data Pen$n-an) /ab0 1#t#0 2SG0 d%%' "
Tera,i
Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011
Hal : 3
57" Kelelahan
58" 'erubahan proses pikir
59"Kurang pera%atan diri
;" Gangguan integritas kulit
;" Ggn Komunikasi erbal
;4" Support sistem tak adekuat
;5" Ggn konsep diri
;;" Ggn interaksi sosial
;" Ggn mekanisme pertahanan
diri ?indiidu@
;7" Risiko men3iderai diri
sendiri dan orang lain
;8" 'otensial amuk
;9" Ggn sensori per3eptual
?penglihatan@