![Page 1: Format Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ( Dplh )](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf94c4550346f57ba43f83/html5/thumbnails/1.jpg)
DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH )
1. Penanggung Jawab kegiatan
a. Nama Kegiatan : TOKO
b. Jenis Kegiatan : TOKO PAKAIAN DAN BUSANA MUSLIM
c. Alamat Kegiatan : Jl. Slompretan No 73 Kel. Bongkaran
Kec. Pabean Cantian Kota Surabaya
d. Nama Pemrakarsa : TAN WIYONO ADIMESTA
e. Alamat Kantor : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya
f. No Telepon / Fax : 031.77286207
g. Email Kantor : ---
h. Nama Penanggung Jawab : TAN WIYONO ADIMESTA
i. Jabatan Penanggung Jawab : Pemilik
j. Alamat Penanggung Jawab : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya
2. Penyusun DPLH
a. Penyusun : PERORANGAN
b. Penanggung Jawab Penyusun : SUMARNI
c. Alamat Kantor : Jl. Tambak Asri Gang Tanjung 1 No.33
d. Telepon Kantor : 085655100909
![Page 2: Format Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ( Dplh )](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf94c4550346f57ba43f83/html5/thumbnails/2.jpg)
1. Lokasi kegiatan Wilayah administrasi
Lokasi Persil Usaha :Kelurahan :Kecamatan :Kota :Surabaya
Kordinat :___ o___’___”BT/BB Sampai ___o___’___”BT/BB ___o___’___ “LU/LS sampai ___o___’___ “LU/LS
Lain – lain :
2. Bidang usaha dan / atau Kegiatano Pertahanan dan keamanan :o Perindustrian :o Pertanian :o Pertambangan dan Energi :o Kehutanan dan Perkebunan :o Pekerjaan Umum :o Perhubungan :o Pariwisata, Seni dan Budaya :o Transmigrasi dan Pemukiman:
Perambah Hutano Kesehatan :o Dan Lain – Lain :
3. Mulai beroprasi: ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)4. Deskripsi usaha dan/atau Kegiatan :
![Page 3: Format Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ( Dplh )](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf94c4550346f57ba43f83/html5/thumbnails/3.jpg)
a) Kegiatan utama:
b) Kegitan pendukung:
c) Kapasitas:
d) Sarana penunjang: