Tanggal :Presentasi ke - P1 :P2 :

I. IDENTITAS PASIENNama:Jenis kelamin:Usia:Alamat:

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VI. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

VII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:Kesadaran:Status dermatologis:

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X. DIAGNOSIS

XI. TERAPI

XII. PROGNOSIS

XIII. ANJURAN