Download - FORM Diet Kosong
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
1/14
1
JURUSAN GIZIJL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA
MAHASISWA
N I M
PARAF
IDENTITASPASIENNAMAPASIEN(INISIAL)
: ____________________ SUKUBANGSA
: ______ PEKERJAAN :
ALAMAT : ____________________ UMUR : _____ JENISKELAMIN
: ________
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH
(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
2/14
2
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
3/14
3
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
4/14
4
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET
TUJUAN :
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
MACAM DIET &BENTUK MAKANAN/FORMULA YANGDIBERIKAN ::
CARAPEMBERIAN(food delivery):
FREKUENSI : JUMLAH YANG DIBERIKAN
::
MONITORING DAN EVALUASIPAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANGDIGUNAKAN
TARGET PENCAPAIAN
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
5/14
5
BAHAN MAKANAN YANG BOLEHDIBERIKAN
BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
6/14
6
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)UNTUK KASUS DM
Kelompok Bahanmakanan
Penukar gram Energi Protein Lemak Karbohidrat
SAYUR A
SAYUR BBUAH
NASI/PENUKAR
LAUK HEWANILAUK NABATI
MINYAKSUSU RENDAH LEMAK
JUMLAH
KEBUTUHAN
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
7/14
7
PERENCANAAN MENU
MENU PORSI GRAM NILAI GIZI
MAKAN PAGI (JAM:
07.00)
ENERGI PROTEIN LEMAK KH
KH 1P 175 4 40
LH SEDANG 1P 75 7 5
LN P 37,5 2,5 1,5 3,5
S 1 25 1 5
M P 50 5
B 1P 50 12
G 1 P 50 12
SUSU P 37,5 2,5 5
475 17 9 77,5
JUMLAH
MAKAN SIANG (JAM:
KH 1 P 262,5 6 60LH RENDAH 1 P 50 7 2
LN 1P 75 5 3 7
S 1P 25 1 5
M 1 P 50 5
B 1P 50 12
G 1P 50 12
SUSU P 37,5 3,5 5
550 18 6,5 101
JUMLAH
MAKAN MALAM (JAM:
KH 1 P 262,5 6 60
LH SEDANG 1P 75 7 5
LN 1P 75 5 3 7
S 1P 25 1 5
M 1P 50 5
B 1P 50 12
G 1P 50 12
S 1P 75 7 10
662,5 26 13 106
JUMLAH 1749,5 66 35,5 284,5S
JUMLAH TOTAL
KEBUTUHAN
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
8/14
8
PERENCANAAN ASUHAN GIZI
ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING & EVALUASI
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
9/14
9
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
10/14
10
STANDAR MAKANAN SEHARI
Bahanmakanan
Penukar/gram
Karbohidrat Protein Lemak Energi
Nasi/ penukar
Laukhewani/penuka
Lauknabati/penukar
Sayur A
Sayur B
Buah
Susu
Gula/penukar
Minyak/penukar
JUMLAH
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
11/14
11
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM : NAMA PASIEN :
KASUS :
WAKTU HIDANGAN
BAHANMAKANA
NBERAT(gram)
ENERSI(kkal)
PROTEIN
(gram)
LEMAK(gram)
HIDRATARANG
(gram)
Vit A Vit.C Fe(mg)
Na/Ka
Chol Serat
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
12/14
12
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
13/14
13
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA
Nama Mahasiswa : Nomor kasus :
N I M : Tanggal Praktek :
Gol Nama Bahan Makanan BDD(%)
Berat (gram) Ket Gol Nama BahanMakanan
BDD(%)
Berat (gram) KetBersih Kotor Bersih Kotor
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang Tepung susuwhole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goring
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tuaDaging ayam Kelapa parutIkan
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang .. Cabe ..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri
IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel
VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya The
Pisang
Semangka
-
7/29/2019 FORM Diet Kosong
14/14
14
PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI