7/17/2019 Form Biodata Maba

http://slidepdf.com/reader/full/form-biodata-maba 1/1

BIODATA MAHASISWA ANGKATAN 2015

HIMPUNAN MAHASISWA ADMINISTRASI NIAGA

POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG

DATA MAHASISWA

Nama Lengkap/Panggilan :…………………………………………………………………………..

NIM :…………………………………………………………………………..Jenis Kelamin :……………………………………Gol.Darah :………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………..

Asal LTA/J!r!san/Tah!n :…………………………………………………………………………..

!k! :…………………………………………………………………………..

Agama :…………………………………………………………………………..

J!mlah "ersa!dara :…………………………………………………………………………..

Alamat di Makassar :………………………………………………………………………......

………………………………………..Telepon………………………...

#$mail / %P :…………………………………………………………………………..

Alamat di Daerah :…………………………………………………………………………..

………………………………………...Telepon………………………..

%o&&' :…………………………………………………………………………..

Prestasi :…………………………………………………………………………..

"!k! terakhir 'ang di&a(a :…………………………………………………………………………..

Pengalaman "erorganisasi :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………...

DATA ORANG TUA/WALI

Nama A'ah / I&! :…………………………………………………………………………..

Peker)aan :…………………………………………………………………………..

Pendapatan per "!lan :…………………………………………………………………………..

Alamat *rang T!a :…………………………………………………………………………..

…………………………………………..Telepon……………………...

Nama +ali :…………………………………………………………………………..

Peker)aan :…………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………..

……………………………………………Telepon…………………….

Data ini sa'a isi dengan se&enar$&enarn'a dan apa&ila dikem!dian hari terdapat kesalahan, maka sa'a &ersedia mempertangg!ng)a-a&kann'a.

Makassar, …………………. 01

%ormat sa'a,

2………………………………….3