Download - Embriologi Usus Belakang
![Page 1: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/1.jpg)
EMBRIOLOGI USUS BELAKANG
![Page 2: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/2.jpg)
PERKEMBANGAN USUS BELAKANG
Usus belakang membentuk:1/3 distal colon transversumColon ascendens Sigmoid RectumBagian atas canalis analis
![Page 3: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/3.jpg)
Bermuara ke dalam cloaka (suatu rongga yang di lapisi entoderm yang berhubungan langsung dengan entoderm permukaan).
Pada pertemuan antara entoderm dan ektoderm terbentuk membrana cloacalis.
Pada perkembangan selanjutnya tumbuh septum urorectal pada sudut antara alantois dan usus belakang.
Sekat ini berlanjut tumbuh ke caudal sambil membagi cloaka menjadi : Sinus urogenitalis sederhana (depan) Canalis anorectalis (belakang)
![Page 4: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/5.jpg)
PERKEMBANGAN USUS BELAKANG
Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorectal mencapai membran cloacalis yang akan terbagi menjadi :Membran analis (dibelakang)Membran urogentalis (didepan)
Membran analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenchim. Pada minggu ke 8 selaput ini ditemukan pada dasar lekukan ektoderm yang akan menjadi lobang anus atau proktodium.
![Page 6: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/6.jpg)
Dalam minggu ke 9, membran analis koyak dan terbentuklah jalan terbuka antara rektum dan dunia luar.
Bagian atas canalis analis berasal dari entoderm dan didarahi oleh A.mesenterica inferior
Bagian bawah (1/3 bawah) berasal dari ektoderm dan didarahi oleh A.pudenda interna.
Pertemuan keduanya disebut linea dentata atau linea pertinatum.
![Page 7: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/7.jpg)
ATRESIA ANI
![Page 8: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/8.jpg)
DEFINISI Kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak sempurna, termasuk agenesis ani, agenesis rektum dan atresia rektum. Insiden 1: 5000 kelahiran dapat muncul sebagai sindroma VACTERL (Vertebra, Anal, Cardial, Esofageal, Renal, Limb).
![Page 9: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/9.jpg)
ETIOLOGI Kegagalan pembentukan septum
urorektal secara komplit karena gangguan pertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik
Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan dubur
Gangguan organogenesis dalam kandungan karena kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu
Kelainan bawaan.
![Page 10: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/10.jpg)
10
![Page 11: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/11.jpg)
11
![Page 12: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/12.jpg)
KLASIFIKASI Menurut klasifikasi Wingspread (1984):
Pada laki–laki Golongan I: kelainan fistel urin, atresia
rektum, perineum datar, fistel tidak ada dan pada invertogram udara >1cm dari kulit.
Golongan II: kelainan fistel perineum, membran anal, stenosis anus, fistel tidak ada dan pada invertogram udara <1cm dari kulit.
![Page 13: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/14.jpg)
KLASIFIKASIPada perempuan
Golongan I: kelainan kloaka, fistel vagina, fistel rektovestibular, atresia rektum, fistel tidak ada dan pada invertogram udara >1cm dari kulit. Golongan II: kelainan fistel perineum, stenosis anus, fistel tidak ada dan pada invertogram udara <1cm dari kulit.
![Page 15: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/16.jpg)
KLASIFIKASI Tinggi (supralevator): rektum berakhir di atas
m.levator ani dengan jarak antara ujung buntu rektum dengan kulit perineum >1cm, biasanya disertai dengan fistel ke saluran kencing atau saluran genital.
Intermediate: rektum terletak pada m.levator ani tetapi tidak menembusnya.
Rendah: rektum berakhir di bawah m.levator ani sehingga jarak antara kulit dan ujung rektum paling jauh 1cm.
![Page 17: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/17.jpg)
MANIFESTASI KLINIK
Bayi muntah-muntah pada 24─48 jam setelah lahir, tidak terdapat defekasi mekonium sumbatan yang lebih tinggi
Pada atresia ani letak rendah, hampir selalu disertai fistula. Bayi perempuan sering ditemukan fistula
rektovaginal (feses keluar dari vagina) Bayi laki-laki dapat terjadi fistula rektourinarius.
![Page 18: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/18.jpg)
MANIFESTASI KLINIK
Gejala atresia ani letak rendah: 1.) Mekonium tidak keluar dalam 24 jam pertama setelah kelahiran. 2.) Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rektal pada bayi. 3.) Mekonium keluar melalui sebuah fistula atau anus yang letaknya salah. 4.) Perut kembung. 5.) Bayi muntah-muntah pada umur 24-48
jam.
![Page 19: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/19.jpg)
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan adanya fistula. Obstruksi mengakibatkan distensi abdomen,
sekuestrasi cairan, muntah. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju
rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperkloremia
Feses mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang.
![Page 20: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/20.jpg)
KOMPLIKASI Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan Obstruksi intestinal Kerusakan uretra akibat prosedur pembedahan Komplikasi jangka panjang:
a. Eversi mukosa analb. Stenosis akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosisc. Impaksi dan konstipasi akibat terjadi dilatasi sigmoidd. Masalah atau kelambatan yang berhubungan dengan
toilet traininge. Inkontinensia akibat stenosis anal atau impaksif. Fistula kambuh karena tegangan di area
pembedahan dan infeksi.
![Page 21: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/21.jpg)
PENATALAKSANAAN Atresia ani letak tinggi dan intermediet
dilakukan sigmoid kolostomi, disusul tindakan definitif (PSARP) setelah 6–12 bulan berikutnya.
Atresia ani letak rendah dilakukan perineal anoplasti, yang sebelumnya dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot.
Bila terdapat fistula, dilakukan cut back incicion.
Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin.
![Page 22: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/22.jpg)
PENATALAKSANAAN Pembuatan kolostomi
Kolostomi: sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses
Pembuatan lubang biasanya sementara atau permanen dari usus besar atau colon iliaka
Untuk anomali tinggi, dilakukan kolostomi beberapa hari setelah lahir
![Page 23: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/23.jpg)
PENATALAKSANAAN PSARP (Posterio Sagital Ano Rectal Plasty)
Bedah definitif yaitu anoplasty, umumnya ditunda 9─12 bulan.
Penundaan bertujuan memberikan waktu bagi pelvis untuk membesar dan otot-otot untuk berkembang.
Tindakan ini juga memungkinkan bayi untuk menambah berat badan dan bertambah baik status nutrisinya.
![Page 24: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/24.jpg)
PENATALAKSANAAN Tutup kolostomi
Tindakan terakhir dari atresia ani Biasanya beberapa hari setelah operasi, anak
akan mulai buang air besar melalui anus. Pertama akan lebih sering. Tetapi seminggu post operasi, frekuensi buang air besar berkurang dan agak padat.
![Page 25: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/25.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radiologis Sinar-X terhadap abdomen USG terhadap abdomen CT scan Pyelografi intra vena Pemeriksaan fisik rektum Rontgenogram abdomen dan pelvis.
![Page 26: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/26.jpg)
MORBUS HIRSCHSPRUNG
![Page 27: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/27.jpg)
DEFINISI
Penyakit hirschprung di karakteristikkan sebagai tidak adanya sel ganglion di pleksus myenterikus (auerbach’s) dan submukosa (meissner’s)
![Page 28: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/28.jpg)
INSIDENSI
1 : 5000 kelahiran hidup Dengan jumlah penduduk Indonesia 200 juta
dan tingkat kelahiran 35 permil, maka diprediksikan setiap tahun akan lahir 1400 bayi dengan penyakit Hirschsprung
![Page 29: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/29.jpg)
Risiko meningkat pada: mempunyai riwayat keluarga Penyakit hirschprung penderita Down Syndrome.
Lokasi anatomis : Rectosigmoid paling sering terkena sekitar 75%
kasus flexura lienalis atau colon transversum pada 17%
kasus. Anak kembar dan adanya riwayat keturunan
meningkatkan resiko terjadinya penyakit hirschsprung.
Penyakit hirschsprung lebih sering terjadi secara diturunkan oleh ibu aganglionosis dibanding oleh ayah.
![Page 30: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/30.jpg)
ETIOLOGI
Penyakit Hirschsprung disebabkan karena kegagalan migrasi sel-sel saraf parasimpatis myentericus dari cephalo ke caudal. Sehingga sel ganglion selalu tidak ditemukan dimulai dari anus dan panjangnya bervariasi ke proksimal.
![Page 31: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/31.jpg)
PATOGENESIS
Penyakit Hirschprung ditimbulkan karena kegagalan migrasi kranio-kaudal dari cikal bakal sel ganglion sepanjang usus pada minggu ke 5 sampai minggu ke 12, yang mengakibatkan terdapatnya segmen aganglionik.
![Page 32: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/32.jpg)
PATOGENESIS
Terjadi spasme pada bagian distal kolon dan spasme dari sfingter interna
tidak adanya gelombang propulsive
Bagian yang ganglionik akan mengalami dilatasi
![Page 33: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/33.jpg)
PATOGENESIS
Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh: Hipoganglionosis
Berkurangnya kepadatan sel ganglion Imaturitas sel ganglion
Sel ganglion ada, tapi belum berfungsi maksimal Kerusakan sel ganglion
Non vaskular : infeksi Trypanosoma cruzi (penyakit Chagas), defisiensi vitamin B1, infeksi kronis seperti Tuberculosis.
Vaskular : Kerusakan iskemik pada sel ganglion tindakan pull through
![Page 34: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/34.jpg)
TIPE HIRSCHSPRUNG’S DISEASE:Berdasarkan segmen yang
terkena :Ultra short segment: Ganglion
tidak ada pada bagian yang sangat kecil dari rectum.
Short segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian kecil dari colon.
Long segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian besar colon.
Very long segment: Ganglion tidak ada pada seluruh colon dan rectum dan kadang sebagian usus kecil.
![Page 35: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/35.jpg)
DIAGNOSIS
Anamnesa : terlambatnya mekonium untuk dikeluarkan
dalam waktu 48 jam setelah lahir poor feeding, vomiting pada neonatus yang berusia lebih tua maka akan
didapatkan kegagalan pertumbuhan Pada bayi yang lebih tua sulit dibedakan dengan
kronik konstipasi dan enkoperesis. Faktor genetik adalah faktor yang harus
diperhatikan pada semua kasus
![Page 36: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/36.jpg)
GAMBARAN KLINIS
Pada bayi baru lahir, gejala muncul dalam 24 jam, berupa distensi abdomen dan bilious emesis Tidak keluarnya mekonium pada 24 jam pertama
kehidupan merupakan tanda yang signifikan mengarah pada diagnosis ini
Pada anak yang lebih besar : kesulitan makan, distensi abdomen yang kronis
dan ada riwayat konstipasi periode obstipasi, distensi abdomen, demam,
hematochezia dan peritonitis
![Page 37: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/37.jpg)
Beratnya gejala ini dan derajat konstipasi bervariasi antara pasien dan sangat individual untuk setiap kasus.
Beberapa bayi dengan gejala obstruksi intestinal komplit dan lainnya mengalami beberapa gejala ringan pada minggu atau bulan pertama kehidupan
![Page 38: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/38.jpg)
Gejala yang umumnya ditemui : riwayat konstipasi kembung berat dan perut seperti tong massa faeses multipel sering dengan enterocolitis dapat terjadi gangguan pertumbuhan
Gejala dapat hilang namun beberapa waktu kemudian terjadi distensi abdomen
Pada pemeriksaan colok dubur sphincter ani teraba hipertonus dan rektum biasanya kosong
![Page 39: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/40.jpg)
Enterocolitis terjadi pada 12-58% pada pasien dengan penyakit hirschsprung.
stasis feses iskemia mukosal invasi bakteri juga translokasi.
Disertai : perubahan komponen musin dan pertahanan
mukosa, perubahan sel neuroendokrin meningkatnya aktivitas prostaglandin E1
Penyebab infeksi : Clostridium difficile atau Rotavirus
![Page 41: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/41.jpg)
Enterocolitis yang berat dapat berupa toxic megacolon yang mengancam jiwa.
Gejalanya : Demam muntah berisi empedu diare yang menyemprot distensi abdominal dehidrasi dan syok Ulserasi dan nekrosis iskemik pada mukosa yang
berganglion dapat mengakibatkan sepsis dan perforasi
![Page 42: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/42.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Barium Enema Anorectal Manometry Biopsi rectal
![Page 43: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/43.jpg)
BARIUM ENEMA
Identifikasi zona transisi dapat membantu diagnosis penyakit hirschprung
Segmen aganglion biasanya berukuran normal tapi bagian proksimal usus yang mempunyai ganglion mengalami distensi sehingga pada gambaran radiologis terlihat zona transisi
Diagnosis radiologi sangat sulit untuk tipe aganglionik yang long segmen
Posisi lateral: u/ menilai derajat dilatasi kolon
![Page 44: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/45.jpg)
BARIUM ENEMA
Enterokolitis pada Hirschsprung dapat didiagnosis dengan foto polos abdomen : adanya kontur irregular dari kolon yang
berdilatasi yang disebabkan oleh oedem, spasme, ulserase dari dinding intestinal
Perubahan tersebut dapat terlihat jelas dengan barium enema
![Page 46: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/47.jpg)
ANORECTAL MANOMETRY
Yang ditemukan adalah kegagalan relaksasi sphincter ani interna ketika rectum dilebarkan dengan balon.
Keuntungan metode ini adalah dapat segera dilakukan dan pasien bisa langsung pulang karena tidak dilakukan anestesi umum.
Metode ini lebih sering dilakukan pada pasien yang lebih besar dibandingkan pada neonatus.
![Page 48: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/48.jpg)
RECTAL BIOPSI
merupakan “gold standard” Pada bayi baru lahir metode ini dapat
dilakukan dengan morbiditas minimal karena menggunakan suction khusus untuk biopsy rectum.
Daerah yang diambil : 2 cm diatas linea dentate dari yang normal ganglion hingga yang
aganglionik.
![Page 49: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/50.jpg)
PENATALAKSANAAN
Pull trought (terapi definitif) Decompresi kolon dengan pipa besar diikuti dengan washout serial meninggalkan kateter pada rektum harus
dilakukan. Antibiotik spektrum luas diberikan mengkoreksi hemodinamik dengan cairan
intravena. Pada anak dengan keadaan yang buruk,
perlu dilakukan colostomy.
![Page 51: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/51.jpg)
PEMBEDAHAN
mencakup kolostomi pada neonatus, diikuti dengan operasi pull-through definitif setelah berat badan anak >5 kg (10 pon).
Prinsip penanganan: menentukan lokasi dari usus di mana zona
transisi antara usus ganglionik dan aganglionik reseksi bagian yang aganglionik dari usus dan
melakukan anastomosis dari daerah ganglionik ke anus atau bantalan mukosa rektum
![Page 52: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/52.jpg)
3 PENDEKATAN PULL THROUGH
1. Metode Swenson: pembuangan daerah aganglion hingga batas sphincter ani interna dan dilakukan anastomosis coloanal pada perineum
2. Metode Duhamel: daerah ujung aganglionik ditinggalkan dan bagian yang ganglionik ditarik ke bagian belakang ujung daerah aganglioner. stapler GIA kemudian dimasukkan melalui anus.
3. Teknik Soave: pemotongan mukosa endorectal dengan bagian distal aganglioner.
![Page 53: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/54.jpg)
KONDISI PASCA BEDAH
Komplikasi utama dari semua prosedur diantaranya enterokolitis post operatif, Konstipasi striktur anastomosis
Hasil jangka panjang dengan menggunakan 3 prosedur sebanding dan secara umum berhasil dengan baik
![Page 55: Embriologi Usus Belakang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022062313/55cf8ef1550346703b974703/html5/thumbnails/55.jpg)
TERIMA KASIH